计划经济时期，由于政府或者企事业单位承担了提供基本公共卫生服务的职能，患者只是购买药品，当时制约医患关系的主要因素是供方的提供能力。在市场经济条件下，由于医疗保险制度和医疗保险基金的建立，医患关系从双边关系变成了三方的关系，即形成了第三方购买机制下的三方平衡关系，具体由服务提供方、购买方和消费方构成。三方关系的形成，处理得好可以在控制总费用的前提下保证医疗服务的公平和质量。但是，这需要建立合理的管理体制和运行机制。处理不好，则往往导致三方关系的扭曲，最终损害患者利益和人民群众的健康。
三种关系与平衡难点
医(医疗服务提供方)、患(参保方和服务利用方)、保(基金管理方)三方参与卫生服务过程，可以形成三种对应关系。第一种是医保基金和消费方的关系，主要是确定参保人(消费方)缴纳的保费多少，这个关系的平衡相对较容易;第二种是医保基金方(第三方)与医疗服务方的关系，主要是如何形成均衡的医疗服务量、均衡的价格等，这个关系的平衡难度很大;第三种是医疗服务方和消费方(患者)的关系，主要的是平衡规定费用下的服务数量、质量控制和患者的需求愿望，这个关系的平衡难度同样很大。
因此，在市场机制下，三方平衡关系的主要难点在于：(1)出发点不同。医保基金方追求基金平衡，而患者要求服务数量和质量，医疗服务方却考虑的是服务成本和收益问题。(2)约束机制不同。医保基金方与患者关系一方是强势，一方是弱势;医疗服务方与患者的关系也是一方是强势，一方是弱势，并且医疗服务市场存在天然的信息不对称。医保基金方作为第三方购买服务的代理人，具有买方垄断地位，医疗服务方具有信息不对称和服务提供的技术优势，可以通过将矛盾、费用转嫁的方式维护自己的利益。因此，医保基金方与医疗服务方之间是强势组织对强势组织的关系。在医、患、保三方关系中形成了两类强势组织与弱势患者的局面。这也是造成目前“看病难、看病贵”现象的一个重要原因。(3)国家卫生保健目标与上述两个组织方的矛盾。医保基金方把约束服务方(非违规服务)的难题交给患者，而医疗服务方为患者提供服务并把患者作为获取基金收入的载体。
协调三方关系需要两种机制
在上述三方关系的支配下，政府的主要目标是可控费用前提下的高质量卫生服务与国民健康。而实现这一目标会引起两个组织方之间的内在矛盾，表现在如果对服务方进行价格约束，则意味着服务方会减少服务量或降低服务质量;如果放开医疗服务方进行市场竞争，虽然可以提高服务质量，但卫生费用将随着上升，达不到控制基金支出的目标。
处理上述矛盾，大体需要两类机制：第一类是市场导向的机制，如美国，主要依靠集团与集团之间的谈判。其好处是尽量保障各方的利益，但后果是医疗费用的急剧上涨。第二类机制是依靠政府协调。政府协调的方式可以是改革供方体系，尽量确保服务体系公立性质和基本卫生服务提供的公益性;也可以通过调整医疗保障基金的管理体制与组织方式，使医保基金与卫生服务体系更有效地融合在一起。
在这方面国际上出现了一些新的趋势：一是在管理卫生服务和医疗保障方面，逐步把管理主体尽可能统一，或者是让医保部门承担控制费用的职能。比如土耳其，还有一些是分别管理，医保和卫生分别管理，把两项业务统起来需要更高的部门。二是建立大部制，即把并列关系变成内部协调关系，管理成本内部化，大部制后以谁为主。比如美国的卫生大部制，还有社保大部制，还有是不分主次，并列的大部制。管理基金方逐步从管理费用逐步向管理质量和预防转变，即从疾病的管理变成预防管理。
其他热点新闻链接：
山西疫苗责任人无罚反送旅游配好车
世界杯球员伤病大盘点
熬战世界杯健康饮食指南
夏天女性热裤易穿出妇科病
（实习编辑：岑颖欣）
