一向默默无闻的陕西省神木县，2009年因推行“全民免费医疗”制度名动天下。个中原因无外乎两点：一是“全民免费医疗”的说法触动了许多人敏感的神经。实际上神木目前推行的并非“全民免费医疗”，而是“全民医疗保险”;二是大家印象中陕西是欠发达地区，欠发达地区政府投巨资搞“全民免费医疗”，着实让人兴奋。虽说地处西北，神木却是富庶之地，其经济规模在全国百强县中排名50多位(2009年)。所以，神木无非再次证明了一个简单的道理，“全民免费医疗”也罢，“全民医疗保险”也罢，经济发展水平是不可或缺的条件。
不过，神木医改最值得关注和借鉴之处，并不是政府投入巨大财力建立全民医保，而是神木医疗服务市场所形成的良性格局。目前神木县共有14家医院，除县医院外，其余13家皆为民营医院。神木已经形成以民营为主体、市场化为主导的医疗服务市场，这显然为“全面医保”制度的建立和完善奠定了良好的基础。神木医改竟然轻松跳过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构垄断医疗服务市场的痼疾，以及其体制根源，即“管办不分”问题。
“公立垄断”是医改的障碍
说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，原因在于医疗服务行业这种市场格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。
试想，如果神木县医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县医管办还能够像今天这样，以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗?还能够因为定点医院不符合要求而自由取消其医保定点资格吗?要知道，一旦取消定点资格，公立医院就面临灭顶之灾，公立医院的数亿元国有资产很可能就打了水漂，那些拥有国有职工身份的医院领导和医务人员就会闹翻天，哪个政府官员愿意承担这个后果?
所以一旦公立医院垄断医疗市场，其服务质量再差，管理再混乱，也基本是铁定且终生成为医保定点医院。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门不仅不会公开处罚他、取消其医保定点资格甚至直接关门，还会千方百计为其遮盖。
可是，一旦公立医院占了多数，患者其实也就没有了选择权，服务态度再差、服务质量再不靠谱你也只能去公立医院，特别是你要想享受医保报销的话。就是说，一旦公立医院主导医疗服务市场，患者也就丧失了选择权。
公立医院的上帝是政府官员，所以其院长和医生以让领导满意为宗旨，否则他们就不能拿到足够的财政拨款。民营医院的上帝是患者，所以他们就要以让患者满意为宗旨，否则他们就挣不来钱。
在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产打水漂的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量，他们也许不用担心政府会取消其医保资格，但是却必须担心患者不来就医。
“管办不分”是“公立垄断”的根源
之所以说“管办不分”是中国医改的另一个大障碍，是因为它是公立医疗机构垄断医疗服务市场的根源。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的“慈父”，所以无法客观中立地行使其监管职能、维护公平竞争。而总是一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业设置有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位，致使改革开放已经30年，中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已20多年，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构少得可怜、弱得可怜。
一些政府部门原则上同意大力发展民营医疗机构，实际操作起来却又以民营过于弱小和不规范为由歧视民营医疗机构。正是过去30年的“管办不分”，才使得民营医疗机构太弱小，无法有效和公立医疗机构竞争。
“一手托两家”中的“管办不分”
卫生主管部门认为，作为行政管理部门，其对公立医疗机构具有管理优势和专业优势，更能有效控制医疗费用、保证医疗服务质量，因此建议建立“由卫生部门既管医疗机构，又管医疗保险资金偿付”的“一手托两家”的医疗保险基金管理体制，就像新农合管理模式一样。上述观点不无道理，但在关键之处却犯了致命错误，那就是作为行政主管部门，卫生部门和公立医疗机构实际上是一家人，即存在“管办不分”问题。就这一条，医疗保险资金偿付的职能就不能交给卫生行政主管部门，否则，就难以避免用国家宝贵的财政资金和老百姓缴纳的医保资金维持一个没有竞争压力，既无效率、质量和服务也不靠谱的体制，老百姓实际享受到的全民医保实惠就会大打折扣。实际上，神木县的乡镇卫生院和其他地区乡镇卫生院境况的巨大反差很形象地说明了这一点。
神木县的乡镇卫生院在一种良性的市场竞争中，面临着逐步被自然淘汰的结局。说起来，神木县政府并未冷落乡镇卫生院，只是没有像其他地区那样给予其特殊照顾罢了，神木人不管在乡镇卫生院还是在县定点医院就诊享有同样的补偿水平。可就是所有医疗机构平等对待这一条，乡镇卫生院劣势尽显。其中蕴含的经济规律其实很浅显：改革开放以来，交通的飞速发展使得县医院的有效覆盖范围显著扩大。在这种情况下，乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中实际上已经无足轻重：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所;就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。所以，上个世纪90年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医改基本不成功”所致，很大程度上是一种经济社会发展的历史必然，是新型农村合作医疗给乡镇卫生院注射了一剂强心针，使其又活了过来。
