上海市卫生局基层卫生处处长孙晓明经常向每位欲了解上海社区卫生服务发展的人士谈及这样几个数字：
“13”：上海已经连续13年将社区卫生服务建设纳入市政府十大实事工程之一;
“1560”：上海正在通过夯实社区公共卫生和医疗服务网络、新建和调整三级优质医疗资源等途径，通过13年的努力，打造“1560”就医圈，即百姓步行15分钟就能抵达一所医疗机构，60分钟内能找到一家三级医院。
“1/9、1/5、2/5”： 目前，上海市在社区工作的卫生人员约占全部卫生人员的1/5，用的资金只占全部卫生事业费用的1/9，却能解决2/5门急诊病人的就医需求。
在孙晓明看来，“13年”，凸显上海市政府加强社区卫生服务建设的决心;“1560就医圈”昭示上海发展社区卫生服务建设的信心;“1/9、1/5、2/5”则展示了上海在社区卫生服务建设中的良苦用心。
毋庸置疑，上海社区卫生服务建设已悄然走到了全国前列，但孙晓明对此予以否认，“上海社区卫生服务建设水平不是全国老大，在发展过程中也遇到了同样的难题，但只要适合上海的，我们就认为是最好的，我们就会去尝试，” 孙晓明如是说。
化解人才瓶颈
与国内所有社区卫生服务机构境况相似，虽然历经13年的精心打磨，社区人才缺乏依然是上海社区医疗发展的“老大难”问题之一。
目前，社区医生队伍目前存在的突出问题是：学历层次低下、知识结构老化、对常见病多发病缺少足够的诊治能力。
重视医生培训成为了上海解决社区医疗人才问题的第一步。据孙晓明介绍，上海对全科医生的培训通过两种途径实现。第一条途径是针对医学院校毕业生而言。一个医学院校毕业生经过上海市卫生局指定的规划化培训基地三年培训以后才能到社区。这个规范化的培训基地主要是指上海当地的三级甲等医院，如中山医院，仁济医院，瑞金医院，新华医院等。
第二条途径是对现有社区医务人员的岗位培训。上海市卫生局会给现在职人员约600学时的理论培训和200学时的临床技能培训。培训均在全科医生所在区域的中心医院进行，有专门的培训大纲和教学手册，并配有专职老师。
上海卫生局则在提高社区医生的福利待遇方面做起了功课。根据方案，本次面向全国的招聘将提供相当优厚的条件。在沪接受全科医生的三年培训期间，学生将享受生活补贴，第一年每人每月1600元(含税、不含个人缴纳社会保险费)，以后每年按12%幅度递增。学生培训结束，凡到中心城区社区卫生服务中心工作并签订5年及以上合同，工作满3年并经考核合格者，给予1.2万元奖励;工作满5年并经考核合格者，再予奖励1万元。凡到宝山、闵行、浦东偏远地区及崇明、奉贤等郊区县社区卫生服务中心工作并签订5年及以上合同，工作满3年并经考核合格者，给予奖励1.8万元;工作满5年并经考核合格，再予奖励2万元。
据了解，到2010年，上海要实现社区卫生服务临床岗位大部分由全科医师任职。为此，上海将用5年时间培养出7000名全科医生，到2010年，每2000-3000名上海市居民将配置1名全科医师。
此外，为了提高社区医生整体水平，上海市卫生局通过政策引导鼓励二级、三级医院的医生投身到社区中去。如通过职称的兑现，政府的补贴等等的一些优惠政策等。目前，上海很多医院实行评定分级，有些医生拿到的高级职称，在医院却没有这个位置分配给他。但是，在社区服务中心他就能够被聘上与职称对应的职位。同时政府为他们提供津贴，使他们能够下到社区。
“但这都是‘面’上的情况，对于远郊，岛屿，这些相对比较落后的地方，那些需要成就感的医生都不大愿意去了。” 孙晓明向医联网坦言，“但是社区医疗全科人才培养是医疗卫生体制改革中一项重要的工作。为此，上海关于医疗卫生体制改革方案当中有专门的这块内容，意在通过政策的引导使符合要求的一些高水平的医生到郊区、岛屿这些条件相对比较差的地方去为老百姓服务。我相信通过这次医疗改革后，这方面的问题会得到解决。”孙晓明说。
“双向转诊”尚需时日
从2005年8月开始，上海在长宁、松江两区启动社区卫生服务中心综合改革试点，至今改革已推广到全市多个区县，其中就包括“双向转诊”措施。
按照“双向转诊”这一制度设计，患者首诊去社区卫生服务中心，若中心无条件诊治，可转诊去二、三级医院，享受相应优惠，而二、三级医院也可将常见病、慢性病的病人转至社区医院。
但在实际操作中，“双向转诊”措施进行得并不彻底。孙晓明告诉医联网。目前，“双向转诊”只存在单向操作的情况，由于《医疗事故处理条例》的存在，社区卫生服务机构不会将疑难杂症病人“捏”在手里，因此从下面转上去没有障碍，事实上，上海社区卫生服务机构每年也有上万病人从社区转入大医院，“但是看完病以后却转不下来。”
“真正的原因就在于医院之间的利益关系。”孙晓明分析，医院为了增加收入，而且医院收入跟医务人员的奖金分配直接挂钩，在这种情况下，病人转不到社区。由此造成的局面是，大医院人满为患，一部分真正需要疑难杂症专家看病的病人需要排队。
世界卫生组织调查发现，80%医疗卫生的服务，应该在社区得到解决，而不是在二级、三级医院。“我们现在需要一系列的政策引导，使病人能够转回社区。” 孙晓明说，通过政策引导，一般的常发病、多发病能够在社区得到医治，从而让大医院解放出来，专家解放出来，让其有更多的精力从事科研、攻克疑难杂症、抢救急诊病人等。“这样就节约了稀缺资源，稀缺资源就发挥‘稀缺’的作用。”
“但是政策的引导需建立在整个医药卫生体制改革推进的基础上。” 孙晓明认为，医疗体制改革最根本、最核心的问题是公立医院的改革。目前，公立医院的收入来源中，大约7%通过公共财政来提供，也就是说93%是通过它的收入来提供。所以在这种机制下，再好的政策也没有操作性。所以整个支付体系要进行改革，医务人员的价值观念，价值理念都要进行调整。
“公立医院的改革如果不进行，不彻底，中国的医疗卫生体制总体来说是不成功的。如果公立医院的机制问题能够得到妥善地解决，运行机制能够走向良性循环的轨道，这才能表明中国的医疗卫生体制改革是有成效的，否则很难说。” 孙晓明说。
坚持社区医疗公益性
截至目前，上海共有232家社区卫生服务中心、686个社区卫生服务站和1760家村卫生室遍及城乡，实现了平均每10万人口一个社区卫生服务中心、每1万人口一个社区卫生服务站和每个村一个村卫生室的网络布局设置。
如果社区卫生服务中心全部交由政府来办，无疑会给政府财政施加较大压力。为此，早在2006年国务院常务会议审议并原则通过的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指出，在政府开展的公益性服务体系的基础上，社会资本可以参与到多层次服务并存的服务体系。未来，社会资本应当以提供个性化的社区服务为发展方向。
但是，上海有关部门对“社会资本”的引入慎之又慎，虽然社区卫生服务中心给政府财政带来了压力，但上海市政府依然加大对社区和农村的投入和建设力度，以此带动全市的医疗服务体系进行深层次的调整。坚持政府主导，上海的社区卫生服务机构一家也没有被转让和出卖。
谈及其中的原因，孙晓明认为中国的慈善事业还不完善，也不发达，纯粹是提供公益服务的社会资本暂时还没有看到。为了确保社区服务的公益性、为老百姓服务，目前，上海社区卫生服务都是由政府来举办，由政府来向老百姓提供最基本的医疗卫生服务。
孙晓明表示，如果哪一天，有国外、国内的机构是以慈善的姿态参与到上海的社区服务中来，上海市政府表示欢迎。但得确保这种参与不是以利益为目的，而是以公益为目的的。
走适合自己的路子
4月6日，新出台的医改方案将社区医疗“健康守门人”角色的重要性摆在了一个前所未有的高度。根据方案，从09年开始，国家将逐步在全国建立统一居民健康档案，增加公共卫生服务项目，提高经费标准。“新建改造3700所城市社区卫生服务中心”、“重点支持约2000所县级医院(含中医院)建设”、“基层医务人员工资水平与事业单位平均工资衔接”等实施细则陆续浮出水面。
对于有着13年社区卫生服务建设经验的上海来说，有着哪些经验供兄弟省市借鉴呢?对此，孙晓明笑言“还谈不上经验”，“我们从来不说我们做得很好，只是我们的改革意识还是相对强一点的。实际上，我们也在吸取兄弟城市的一些很好的做法。”
这些“很好的做法”之一，就是农村合作医疗和社区卫生服务的衔接问题。孙晓明告诉医联网。在这方面，江苏，浙江有着很宝贵的经验。让社区医疗服务从被动式等待转变为主动服务，其中一个很重要的问题就是信息化。孙晓明认为，要制定完善的居民健康方案，使医生对本区域的老百姓的健康状况有所了解，这样可以针对性地分析本社区的居民的健康状况，提出有针对性的预防措施。
孙晓明透露，上海市人民政府想通过这样的改革，投资一大笔钱来全面对上海的常住人口制定非常完善的以居民健康为主题的医疗卫生信息化体系。“若干年以后我们在上海任何一家医院，任何一个医生身上及时地收集到任何一个上海居民的健康状况。这样能够避免重复检查，提高他的诊断水平。能够及时地了解病人的一些基本情况，从而提出一些有针对性的服务，来提高我们的服务能力和服务水平。”
“全国各地情况都不同，经济发展水平都不一样。大家都是依照着自己的经济发展水平，朝着国家制定的大目标、寻找适合自己发展的做法。在这过程中，各省，自治区都有自己的做法，上海一直在密切关注各地的发展情况，收集这方面很多的信息，来指导上海制定比较完善适合上海发展的卫生体制改革的方案。所以上海还永远不成老大。” 孙晓明说。
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（责任编辑：唐静）
