经济利益影响?
南京市的药品零差率政策是在区县试点的基础上推广的。2007年，该市在秦淮区、高淳县进行了社区卫生服务运行机制改革试点，其中就包括对社区医疗基本用药实行零差率销售。据了解，试点开始之后，在这两个地区的社区卫生服务机构购药，价格比原来至少便宜15%，部分药价降幅甚至达到30%～40%，这在一定程度上缓解了老百姓“看病贵”的问题。在试点运行顺利的前提下，南京全面启动了社区卫生服务运行机制改革，统一制定了《社区卫生基本医疗用药目录》，其中城市社区医疗基本用药暂定为320种，农村则有160种，全部实行零差率销售。这些药品由政府集中采购，并统一向132家社区卫生服务中心配送。
接到“近半目录药品买不到”的读者报料后，记者近日联系了南京市部分社区中心。玄武区锁金村社区中心书记邵东平表示，该社区的药房并没有交给医药公司托管，因此所用的药品都是由区里统一招标、统一采购、统一配送的。“只要是中标的廉价药，在我们这里基本上都能买到。”不过，另有一些社区则表示，部分零差率药品由于种种原因，“暂时缺货”。
有业内人士称，这种种原因包括招标、配送、开药等多个环节中存在的问题。在这320个零差率品种中，由于部分药品招标价格过低，在招标采购过程中就已“胎死腹中”，即根本无人中标，这一部分药品是无法现身社区的。
其次，政府部门集中采购、统一配送的做法大大挤压了医药流通企业的生存空间，廉价药不但利润薄，而且各社区卫生服务机构位置分散、路途遥远，一些配送公司现在处于“送一次就倒贴一趟车费”的境地，其中一部分无法坚持，出现配送不到位，甚至退出配送行列的情况就不难解释了。
此外，推行零差率药品也会影响社区卫生服务机构的收入。邵东平告诉记者：“我们社区已经实行了收支两条线，药品则由财政对差价部分作出一定的补偿。”然而据了解，补偿并不足以弥补社区在售药环节所减少的收入，因此一些社区医生还存在不倾向开廉价药的现象。
早前本报曾多次报道南京所实施的药房托管改革，全市有不少社区卫生服务机构实行了药房托管，药房的所有权和经营权分离，所有权仍归社区卫生服务机构所有，然而经营权却在托管药房的医药公司一方，社区卫生服务机构不得插手，医药公司按照药品销售额的一定比例向社区卫生服务机构返还利润。在这样的格局下，如果药价太低，医药公司固然觉得无利可图，社区卫生服务机构的收入也会受到不小的影响。所以一旦感觉到政府的补偿不能弥补自己的经济损失，其推行廉价药的积极性就会大打折扣。
补偿、约束两手抓
对此，南京医科大医政学院公共事业管理系主任陈家应认为，主要的问题是补偿机制和约束机制没有设计好。
陈家应指出，在推行廉价药的各个环节上，无论是医药公司、社区卫生服务机构还是医生个人所制造的“阻力”，都是因为推行廉价药减少了其利润和收入，影响了他们的经济效益。
为对零差率药品采购销售进行有效监管，南京市卫生局从4月1日开始实施社区卫生服务机构零差率药品采购销售工作月报制度。
该制度规定，各社区卫生服务机构必须按照《区县零差率药品采购销售台(一)、(二)》样式，建立纸质和电子两种格式的台帐资料，并按月上报所属区县卫生局采购中心备案，《南京市社区卫生服务机构零差率药品采购销售月报表》由各区县采购中心负责统计，按社区卫生服务机构填报，于下月5日前报市卫生局基妇处。
陈家应认为，加强监管是一个正确的方向，要做好零差率药品的推广，就应当补助、约束两手抓。确保老百姓能够买到廉价药，各地相关主管部门还需要积极探索更合理的补偿方式。如果从本质上看，社区卫生服务机构还是要靠买药生存的话，那么这样的补偿机制就是脆弱的。政府应该从宏观考虑，按照中央对社区卫生服务机构的定位，对其在公共卫生和基本医疗方面的工作进行支付，使得社区卫生服务机构此后不再依靠药品的收入，甚至不再依靠医疗服务的收费过日子。
记者从南京市卫生局基妇处了解到，到目前为止，南京市各县、区的社区卫生服务机构都已实行收支两条线，社区的收入当天就都打到区财政的专用账户里了。有专家表示，收支两条线是能够与零差率药品政策形成有效合力的配套措施。
此外，约束机制的缺失也是造成部分廉价药“消失”的一个重要原因。陈家应表示，在为廉价药政策制定约束机制的时候，可以考虑引入医疗保障制度与之挂钩。如果由医保为廉价药买单的话，就可以通过规定廉价药在总药费中的占比来进行约束。如果将这一举措与现行的补偿措施结合起来，将形成社区卫生服务机构使用廉价药“多用多补、少用少补、低于一定限额不补”的格局，相互之间的配合使得相关政策更加厚实有力。
对于社区零差率药品能否纳入医保体系结算的问题，相关部门表示，随着南京市全面启动社区卫生服务改革，医保结算系统也在进行相应调整，界时刷医保卡在社区买廉价药将有望实现。
（责任编辑：龙彩霞）
