徐蔚海：积极通过各种影像手段完善缺血性卒中血管检查

北京协和医院的徐蔚海教授在6月29日召开的天坛国际脑血管病会议上，就目前临床中可以用到脑血管影像学检查手段的逐一进行了分析，并总结了在筛查颈动脉、颅内动脉和主动脉弓动脉粥样硬化时可以采取的影像学检查方法。

北京协和医院徐蔚海教授

他介绍目前临床中经常应用的影像学检查手段主要包括超声检查，分别为颈部血管彩色超声、经颅多普勒超声（TCD）、经食管心脏超声（TEE），CT血管成像（CTA），磁共振血管成像（MRA），数字减影血管造影（DSA）几种，并对不同的影像学检查手段，做出了详细的分析：

颈部血管彩色超声：主要探测部位为颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉，其诊断价值在于能够发现血管狭窄或闭塞，能够通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等，初步识别易损斑块。颈部血管彩色超声具有无创、廉价的显著优点，但其准确性依赖于操作者的水平。

经颅多普勒超声（TCD）：主要探测部位为颅、内外动脉，其诊断价值在于能够发现大于50%的动脉狭窄或闭塞，通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在。与颈部血管彩色超声相比，TCD操作更为简便，且同样无创，但患者颞窗穿透力会影响数据采集。

徐蔚海教授说，微栓子监测是近年来发展起来的TCD技术，它被认为是目前唯一活体观察栓子的手段，现在也已在治疗实验中用于评价抗动脉粥样硬化药物的疗效。

经食管心脏超声（TEE）：是将探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构的方法，是探测主动脉弓粥样硬化的重要手段。其优点在于避免了胸壁、肺内气体等因素的干扰，图像能够更清晰的呈现出来，但因其探头置入食管内的操作方式会引起患者的不适感。

CT血管成像（CTA）：主要探测部位与TCD相同，其诊断价值在于能够评估官腔狭窄程度，了解斑块性质，比如钙化、溃疡等。CTA具有无创、立体、可任意角度旋转观察的显著优势，但存在分辨率相对较低，显示细小血管不甚清晰的缺点。

核磁共振成（MRA）：可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法，包括应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂成像的时间飞跃法（TOF-MRA）；通过静脉内注射对比剂获得血管成像，主要用于颈动脉检查的增强MRA（CE-MRA）以及用于评价斑块负荷及稳定性的高分辨MRI（HR-MRI）。高分辨核磁（High-resolution MRI）在评价官腔内径、官腔外径、斑块形态，以及斑块的成分方面与组织学符合度很高。

数字减影血管造影（DSA）：是血管狭窄诊断的金标准。与CTA和MRA相比，它可以动态观察颅内、颅外侧枝循环，对动脉夹层和动脉瘤可以获得较好的成像效果。DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础，但因其有创性的检查手段，限制了它作为一线诊断方法在临床中的应用。

此外，徐蔚海教授就如何更好的利用血管影像学检查筛查颈动脉、颅内动脉、主动脉弓粥样硬化给出了如下建议：

颈动脉动脉粥样硬化的血管影像学筛查：

所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颈部动脉粥样硬化病变的检查，医学专业人员可以以颈动脉彩超作为筛查工具，以CTA、CE-MRA对颈部动脉粥样硬化病变做出诊断，以HR-MRI对斑块成分做出评价，在无创影像不能确诊或有有创治疗指征时可以考虑DSA。有条件的医院，还可以开展TDD微栓子监测。

颅内动脉粥样硬化的血管影像学筛查：

所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颅内动脉粥样硬化病变的检查，医学专业人员可以通过TCD手段筛查出颅内动脉狭窄超过50%的患者，通过MRA和CTA对颅内动脉狭窄做出评估分析，有条件的医院，可以开展TCD微栓子监测。需要强调的是，DSA一般不作为颅内动脉粥样硬化的一线诊断工具，只在无创性影像不能确诊或实行有创性治疗的患者适用。

主动脉弓动脉粥样硬化的血管影像学筛查：

隐源性卒中/TIA患者要常规行主动脉弓动脉粥样硬化的检查，目前临床常用的筛查和诊断手段为经胸壁超声和TEE，此外，CTA和MRI也可用于诊断。有条件的医院，可开展TCD微栓子监测。

最后，徐蔚海教授说，缺血性卒中按病因分型，可以分为动脉粥样硬化性、心源性、小动脉闭塞性、其他病因引起的卒中和病因不明型卒中，大家应积极通过各种影像手段对缺血性卒中患者完善血管检查。

（责任编辑：王辉）