《柳叶刀》(The Lancet) 本月发表了一项名为《中国庞大和复杂医改的早期评估》的中国医改政策研究。这篇文章称，中国在扩大部分类型的医疗卫生服务范围以覆盖绝大多数人口方面已经取得了一些成果，但目前需要重视如何提高这些服务的质量和深度。
这项研究指出，中国最大的问题就是制度缺陷，这使其庞大的并不断壮大的医疗卫生体系难以维持有效的运作。这篇文章的作者包括英国牛津大学的Winnie Chi-Man Yip，美国哈佛大学的William C. Hsiao，中国复旦大学的陈文和胡善联，上海交通大学的马进，美国纽约大学的Alan Maynard。
过去几个月内已有多项研究在关注中国医疗体系的架构或评估该体系在向全民覆盖的目标迈进时将如何发展，这篇文章便是其中之一。
作者指出，政府的工作重点之一是药品市场改革“以控制卫生开支的增长并提高药品质量”。改革途径之一是推行《基本药物目录》(EDL)制度，目录由中央统一制定，省级主管部门可在此基础上增补。不过，作者认为这并不是最佳的改革途径，EDL“并没有明确的优势”，没能降低抗生素等药品的不合理开支。
虽然作者承认EDL是一种全新的体制，但他们也提醒道：“效果不理想也可能提示方案设计和实施过程中存在某些问题”，例如EDL招标过程中出现的非法回扣问题。
成功与否取决于医院改革的成效
这篇文章称：“因此，从长远来看，医改成功与否将取决于政府是否能搞好医院改革以提高服务的质量和效率并控制卫生开支的增长。”
10年前，中国几乎没有什么医疗补偿制度。当政府准备扩大医保覆盖范围时，其首要目标便是尽可能让更多的人受益，即便医疗服务在量上还很稀少。2009年初，中国加大了医疗卫生投入，占总卫生开支的24%左右，而2002年仅占16%。到2010年底，大约94%的人口都享受到了不同程度的医保服务，于是政府放慢了扩大医保覆盖范围的工作节奏，重在减少共同支付额，减轻患者负担。
政府最初准备拨款8，500亿元人民币(约合1，240亿美元)用于医改，但3年来却花掉了1.1万亿元人民币以上。今年将把工作重点放在公立医院改革上，计划改变中国的医疗补偿体制。最大的变化将是打破以药养医的陈旧模式。
作者写道：“中国意识到，从长远来看要改善全民健康状况并控制医疗卫生开支的增长，就必须重视疾病预防和初级医疗保健。”目前最大的障碍就是人力资源匮乏，特别是家庭医生。
虽然这项研究指出了中国新型医疗卫生体系中存在的诸多缺陷，但总的来说态度是乐观的。毫无疑问，医疗卫生服务的覆盖范围确实明显扩大了。
作者写道，当然开支也增加了。去年，中国政府的医疗卫生开支达到了每人约25元人民币，而2009年每人仅15元。
作者说：“中国医改的目标和总体战略是值得效仿的。中国在为全民提供平价且公平的基本医疗服务方面已经取得了巨大的成就。”
卫生部统计信息中心主任孟群发表于同一期《柳叶刀》的另一项研究表明，过去10年里医保覆盖范围大大提高，从总人口的29.7%提高到了去年的95.7%。
在这篇名为《中国2003~2011年获得医疗服务和经济保障的趋势：一项横断面研究》的文章中，孟群采用的是2003年、2008年和2011年全国卫生服务调查所获得的数据，调查共涉及大约133,000个中国家庭。
医改成效不错，但患者负担仍然很重
孟群指出，虽然医改的成效不错，但医保覆盖范围的扩大并没能使个人的灾难性医疗开支出现同等程度的下降。
孟群得出的结论与美国西东大学副教授黄严忠在《外交事务》杂志上发表的一篇名为《东亚病夫：中国的医疗危机》的文章所得到的结论很相似，这篇文章对中国的医疗体系作出了更加尖锐的评价。
黄严忠指出，中国的医疗体系要惠及全民还有很长一段路要走。的确，政府在医疗卫生上的投入相比过去是大大提高了，但人民仍然需要承受很重的负担，因为政府只能补偿一部分医疗费用。他指出，政府补贴仅占医疗费用的8.6%左右。
例如，一名居住在上海附近的农民，仅一项胃癌手术就能轻松花掉他一整年的收入，大约1,200美元。
黄严忠写道，虽然医改在某些方面取得了很快的进展，但“中国不断涌现出来的医疗卫生挑战对于整个国家的可持续发展并不是一个好兆头。”“公共卫生问题对于一个国家的政治稳定具有很重要的意义。”
他指出，这涉及经费开支、覆盖范围以及大面积腐败等实际问题。
2004年，大约80%的医疗卫生支出都流向了居住人口仅占全国人口42%的城镇地区。2年后，曾任卫生部副部长的殷大奎指出：“2006年，80%的卫生预算都用在了总数仅850万人的政府公务员身上。”
SARS成为中国医改的导火索
黄严忠把SARS的暴发称作是“继1989年事件以来中国领导人面临的最为严重的社会政治挑战”，正是SARS事件促使中国政府采取了一系列的行动。政府不但建立起了新的疾病监测与报告体系，还通过新农合政策提供了部分医疗补偿。
起点相对较低，然后快速铺开低层次要求的医疗卫生服务，这样实施起来会比较容易。不到10年的时间，医疗卫生体系几乎就实现了全民覆盖，从覆盖率来看已经超过了其他许多发展中国家。然而，Yip等人指出还需要一些相应的政策变化。
改革内容之一是废除“不合理的激励政策”，杜绝因畸形收入结构引发的投机倒把行为。许多劳动密集型服务(比如会诊和一些普通手术)的定价低于成本，而诊断性检查、高科技检查等其他服务的定价却远远高于其成本。结果导致医院更多地选用利润更高的服务项目。
药品也是这样。在中国，医院通常都是靠药房所售药品加价15%来赚取利润。但依照EDL，基层医疗机构必须使用EDL药物并且将其出售给患者时不能加价，迫使这些医疗机构停止储存部分EDL药物。这反过来又迫使患者不得不跳过初级医疗保健机构直接选择大型医院，因为政策允许大型医院使用EDL药物和非EDL药物，并且都可以加价15%。所以这导致大型医院过度拥挤的问题更加突出，对于中国政府建立初级医疗保健体系的努力又是一大打击。
改革内容之二则涉及医疗服务市场竞争。Yip等人指出，鉴于目前私立医院越来越多，医疗服务领域的竞争也日渐激烈，中国政府还需进一步完善相应的监管机制，确保改革的首要目标是提高医疗保障水平，而非单纯为了完成任务。
第三，中国政府应该重新审视其拨款分配方案，避免全国各地只采用单一的拨款方式。这样单一的模式显然没有考虑到各地在人口统计学、当前卫生和社会经济状况等方面的巨大差异，也没有考虑到非传染性疾病的威胁或者可以用于解决特定卫生问题的人力资源。
总之，中国政府需要改变其制定目标的方式，关注从投入到结果的整个过程。
中国政府不要光是想着要在医疗卫生的某个特定领域投入多少钱，而应先明确要达到什么样的特定结果，然后再寻找最佳的途径来达到这一结果。重点关注的领域应当包括提高整体医疗水平、医疗质量、患者满意度，并且减轻患者的经济负担。经费投入也应该增加，但应该缓慢增加，以便结余下来的钱能得以有效利用。
最后，Yip等人指出，中国政府在继续扩大医疗服务覆盖范围的同时还应开展独立评估与审查。
（责任编辑：姚青）
