公立医院改革是当下医改中最难的。
难在什么地方？公立医院多，占医疗卫生资源的90％左右。即中国的医生、护士、医务技术人员等，绝大多数在公立医院中从业。医疗服务问题多多：以药养医、过度检查过度治疗，还有高收费、乱收费，以及药品销售的回扣、医生的处方费等等。群众的“看病难、看病贵”更是直接体现在公立医院，特别是在城市公立大医院的就医看病上。
国家对医疗卫生，特别是公立医院投入不足，似乎是造成这一切的根源。言者振振有词：又不给钱，还让不让医院生存，还让不让人活？
我国财政对医疗卫生的投入，大致可分为3个部分：一是对公共卫生事业的经费、科研经费的投入；二是对城镇职工医保、公费医疗，包括新农合和城镇居民基本医保的补助；三是对公立医疗机构的补助。这三者合起来说是大卫生的概念。平心而论，前两者大体上是有保证的，而对公立医院的补助则明显不足。
中国的公立医院体系是世界上最庞大的，几乎垄断了从高端、专科到综合医院、基层医疗卫生服务的所有领域。于是，这就成了一个解不开的结：即使再增加医疗卫生的投入，也不可能把公立医院的一切费用给包下来。况且，中央和地方财政“分灶吃饭”，如果不是中央财政全额拨款或转移支付的话，中西部地区的地方财政未必能足额拿出这笔钱；而东部省市虽然经济发达，但基本上没有中央财政拨款，地方的债务也不轻，在医院的体制机制改革前，他们也不想把公立医院费用全部给包下来。
由此，公立医院改革的悖理出现了：在政府先拿钱，还是医院先改革的困境面前，看起来“山重水复疑无路”了。
应当看到，医疗服务市场与30年前已经大不同。医疗服务的需求是有层次的，这和医院民营或公立无关——只涉及医院的定位及服务方向。多层次、多样化服务中走得最远的，恰恰是公立医院。从低层民众，到白领高管老板，对医疗的需求各不相同，再加上疾患各异，且有很大的“个人性”，回到从前已不可能。医疗卫生服务具有一定的公益性，要讲求公平的原则，政府要做的事情应该是雪中送炭，而非锦上添花。
所以，改革财政投入的前提或者说关键，是对现行的公立医院实行分类。从事高端或专科医疗服务的公立医院，如口腔医院、肿瘤医院等，财政基本上可以停止补助；地区性的综合医院，也应压缩财政的拨款，改由医保实行预付费制，以保证基本运营的费用。政府的财政要向补助基层卫生机构倾斜——这大体就是胡锦涛总书记在十七大报告中提出的“营利与非营利”分开。但具体到医院，可能要繁复一些。因为即使营利性医院，其急诊室也应该是非营利的。非营利性医院，也有营利的科室。但这些应当无妨医院的分类改革。一分类，财政投入的钱，就不会显得那么窘迫了。
其实这在思想认识上要有几个转变：一是要突破“三甲”、二级医院之类按经营规模划分的评级标准。营利性医院并不那么可怕，医院营利并非暴利，同样也具有公益性。二是要建立现代医院制度，建立现代医院运营机制，其中对公立医院的放权是必需的。多方吸收社会资本办医，解决医院投资不足的问题。越是大医院、好医院，实际上越不缺钱，也不难吸收社会的投资，何必眼睛只看着政府拿不出多少银两的钱袋子呢？唯有放开，才能提高中国医院整体的管理水平，只有通过有序的竞争，才能提高服务质量和水平。
小桃微雨，无赖杨花，均是春色。如果不分类，就无法适应医疗服务市场日益多元化、多样化的需求；如果不分类，财政对公立医院和医疗服务体系投入的边际就无法界定；如果不分类，就不可能有舍有保，规范不同级别、不同服务对象医疗机构之间的无序竞争。纵观我国30多年来的改革，有分有合，大抵“分”字贯穿了农村和城市改革的全过程，“分开”贯穿了政事、政企、科技、文化等各个领域改革的全过程。医疗卫生体制能够例外吗？
（责任编辑：晏霏霏）
