82岁的林瑞象老人没想到，自己从县医院出院的第二天，乡卫生院的责任医师就登门询问：“出院后有什么不舒服？”责任医师还依照县医院主治医师提供的出院医嘱，详细地向老人和家属讲解低盐低脂饮食的含义和适量活动的方法。
这是记者8月11日在浙江省常山县采访时看到的一幕。林瑞象老人患的是高血压性心脏病和慢性心力衰竭，一直是乡卫生院责任医师的慢病“监管”对象。近年来，随着病情的变化，老人一直处于“上转”和“下转”的有效“监管”之中。常山县卫生局副局长兰时发告诉记者：“双向转诊为高龄患者的生活质量提供了保障。”
“三步递进”形成气候
常山县人民医院院长林鸣告诉记者：“2007年下半年，县医院与球川镇卫生院启动了‘点对点’的试点，那时叫‘城乡联动’，是双向转诊迈出的第一步。”
“当时挺难的。”林鸣说，为了让农民了解双向转诊的好处，县医院专门组织了2支队伍。一支是乡村医疗咨询队，走村入户，义务诊疗，并宣传健康知识；另一支是电影放映队，挨村放露天电影，在片头、片尾宣传健康知识。“这一年的努力算没白费，让县医院的医生与乡村医生以及村里的农民拉近了关系。”林鸣说：“第一步目的是要让农民了解县医院，使县医院能更好地为农民服务。”
“从2009年1月开始，第二步启动。”兰时发当时是一所乡卫生院的院长，他说，第二步是在“点对点”一年试点基础上的“点对面”行动，即县医院与全县14个乡镇卫生院全面实行双向转诊。
“双向转诊有4项原则，即患者自愿、分级管理、技术共享和连续服务。”常山县卫生局原局长李玉珍介绍，4项原则力求以县医院为枢纽形成“一站通”，使“小病在社区，大病进医院，康复回社区”成为可能。
3年过去了，这样的制度运转得如何呢？记者从县医院得到的一组数据给出答案：2008年“点对点”试点期间，上转病人81人，县医院下转出院随访病人126人；2009年“点对面”后，乡镇上转390人，县医院下转出院随访病人1280人；2010年上转685人，下转1886人；2011年1月~6月上转487人，下转961人。
记者获悉，自今年年初开始，常山县的双向转诊已迈出了第三步，即形成了以县医院为枢纽的省、县、乡、村4级双向转诊链。
“大嘴吃大鱼，小嘴吃小鱼”
“你怎么这么迟才来看？卫生院怎么会这样处理？”
“你的病别去县里看了，去市里或省里医院看吧！”
曾几何时，县医院的医生和乡镇卫生院的医生常会以上述语气与患者交流。这里面，既有县医院医生对卫生院医生的瞧不起和责怪之意，又有乡镇医生对县医院医生的不信任和不理睬情绪。林鸣告诉记者：“这种‘口头语’显露的是县、乡医疗机构之间的关系已处于‘冰点’，导致的结果是病人大量外流，既影响了卫生资源的效能，也增加了农民患者的费用负担。”
“双向转诊系统建立后，县、乡医疗机构之间的关系变得融洽了，医患之间的关系也变得和谐了。”林鸣说：“维系双向转诊持续发展的关键是做好‘大嘴吃大鱼，小嘴吃小鱼’。”
常山县卫生局对双向转诊实行分级管理，明确常见病、多发病、地方病（恢复期）在乡镇医疗机构诊治，危急重症上转至县级医疗机构诊治。具体还规定了“上转8项指征”和“下转8项指征”，符合双向转诊指征的患者在转诊时均须填写一式两份的上转单或下转单。
“每一位下转的病人，县医院的主治医师都会附上一份出院医嘱，包括在县医院住院时的诊断、治疗经过以及出院后的用药、饮食、生活等注意事项。”球川镇卫生院责任医师饶菊英告诉记者：“每一份出院医嘱对我们而言就是一个完整的教学医案，以后遇到类似的病例，心里就有了底。”
“去县医院进修也变得弹性化。”球川镇卫生院院长严玉东告诉记者：“过去，去县医院进修都需脱产3个月或半年。现在可以根据卫生院的人力安排和县医院相关专家的门诊、手术时间选择人员或时间去进行一天或几天的短期对口进修学习。这种弹性方式有利于乡镇卫生人员与县医院医生结对帮助。”
量力而行和提升基础能力的做法，使患者对县、乡两级医疗机构的信任程度大幅提升。记者从常山县卫生局获得了这样一组数据：2007年，常山县的外流病人比例高达40%。自双向转诊制度实施后，这一比例逐年下降，2010年该比例为30%。
“链条”有“油”才能运转自如
“怎样才能让双向转诊的‘链条’自如运转？”林鸣回答说：“‘链条’转动要靠‘油’。在常山县，这个‘油’的成分主要是双向转诊信息平台和出院后随访补贴。”
记者获悉，常山县医院开发的双向转诊信息平台的功能，是将转诊的每一个流程和病人转诊期间的每一个相关信息全部集纳起来，并在上下转诊的节点上做到第一时间通过网络告知接诊方，一旦接诊方从网络获得信息，接诊方医生的注册手机也随即获得提醒。而且，接诊方的诊疗或随访信息也由医务人员实时输入病人个人名户。最终，每一次转诊行为所产生的信息，在不遗漏的前提下全部归入乡镇建立的农民电子健康档案。
“这个平台的主要作用是使转诊规范运作，使信息完整不遗漏，使制度落实绩效考核成为可能。”兰时发说：“双向转诊制度的落实情况是综合目标管理内容之一，有了这个平台，考核就变得真实可信了。”
“出院后的随访原本是县医院运行的一个环节，实行双向转诊后，这项任务由乡镇卫生院承担了，县医院理应支付一定的随访补贴。同时，县医院还为卫生院提供常规设备的维修费用。”林鸣说。
随访补贴怎么执行？林鸣介绍，每一位向下转的出院病人由乡镇责任医生负责，依病情进行1次~3次随访，每次按25元标准拨给乡镇卫生院。医院对此每年会有几十万元的专项预算。这笔钱到乡镇后，怎么分配？严玉东说：“谁负责随访就给谁，卫生院不留一分钱。”
医院出这笔钱，值吗？林鸣说：“出院随访的好处很多，一是可促进病人在社区康复；二能提高医院的社会满意度；三可获得出院病人对医院的建议和批评；四是密切县医院医生和乡镇卫生院医生的‘师徒’关系；五可减少病人的盲目外流。可以说，这笔钱的‘润滑’作用，使县医院、乡镇卫生院和农民患者都受益。”
（责任编辑：姚青）
