卫生部12月7日颁发了《关于印发皮肤性病科专业7个病种临床路径的通知》，而在此前的一年间，已有112种疾病在全国进行临床路径管理试点。因此，在第64届全国药交会期间，对于临床路径管理以及在此基础上的医保支付方式改革的话题，引起了业界的高度关注与探讨。
业内专家指出，临床路径管理与医保支付方式改革一旦推广实施，将会对专科用药的定价机制和采购机制产生影响，同时也会给医药企业处方药的临床推广增加难度。
效果日益显现
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求，卫生部继续推进临床路径管理试点工作，并在12月7日增加了白癜风、淋病、慢性光化性皮炎、荨麻疹等皮肤性病科7个病种的临床路径。
2009年12月，卫生部颁布《临床路径管理试点工作方案》，将临床路径管理作为公立医院改革试点工作的核心内容之一。自从2009年实施临床路径试点工作以来，卫生部下发了22个专业、112个病种的临床路径，确定了23个省市110家医院作为卫生部直接联系的临床路径管理的试点医院。
经过一年试点，“临床路径管理对提高医疗质量控制医疗费用的效果日益显现。”卫生部新闻发言人邓海华如是表示。以老年性白内障手术为例，平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中费用降幅最明显的医院住院费用由7526元下降到5012元，降幅达到33.4%。
“临床路径有三个特点，一是单病种，治疗手段相对简单明晰;二是病情比较单纯的病人，没有或者较小可能性的并发症;三是涵盖术前到术后的标准化管理，由多部门多学科的管理人员、医护人员和营养师等组成管理团队。”卫生部卫生经济研究所副研究员江芹告诉记者。
通过临床路径管理可以达到三个目的：一是控制医疗费用;二是保证一定的医疗服务质量;三是可以制定一个平均住院费用标准。从国外的相关经验来看，在美国和加拿大等国家，已经走过了单纯的临床路径阶段，目前实施的是包括临床路径管理在内的DRG(Diagnosis Related Groups)管理。
向预付制和总额控制转变
据卫生部统计，2009年全国医疗机构总诊疗人次达54.9亿，其中入院人数13250万，比2008年增长15.4%;住院病人人均医药费用高达5684.1元，比2008年增长8.6%，其中药费2480.6元，占43.6%。
“临床路径管理是医保支付制度改革、控制医疗费用增长过快的一个很好的突破口。”江芹说，国外通行的DRG支付方式，即是按诊断相关分类付费或按病种付费的方式。
而与DRG按病种付费相对的，就是目前中国实行的“按项目付费”方式。“按项目付费”引发的最大弊端就是医生开“大药方”，医院提供过度医疗服务。如今医院的业务收入来源主要有三方面：一是价格偏低的医疗服务项目收费，二是略有结余的检查部分，还有较大一部分就是药品收入。
人力资源和社会保障部医疗保险司处长王芳琳在第64届全国药交会12月8日的“2010年中国医药流通行业发展高峰论坛”上指出，截至2010年10月底，新农合已经覆盖8.33亿人，城镇职工医疗保险已经覆盖4.24亿人，城镇居民医疗保险已覆盖18894万人，基本医疗保险已基本达到总人口(12.5亿人)90%的基本覆盖。
因此，在“全民医保”体系逐渐成型的阶段，以临床路径管理为切入点，控制医疗费用，在临床路径的基础上探索大病按病种付费，正成为公立医院改革和医保支付方式改革的重点方向。
“人保部正在研究付费方式改革，采用预付制和总额控制，比如门诊统筹按人头付费，大概有多少人多少钱，然后包给某个医院某个区域做。通过付费方式改革，来约束医生用药行为。”王芳琳指出。
值得注意的是，如果按照现在的医疗服务价格标准去确定单病种付费的费用标准，医院是没有积极性的，因为有很大可能是做多少亏多少。
“一定要给医院动力去做。单病种的费用标准要考虑覆盖人群，也要考虑费用的控制，但没有必要对绝对值费用进行控制，而是优化医院的费用与效益管理，通过缩小住院天数和控制成本等，给医院激励机制去节约成本、降低费用。”江芹强调。
并非低价药的盛宴
对于酝酿中的医保付费机制改革，SFDA南方医药经济研究所所长林建宁提醒说，医保支付方式的改革会带来疾病治疗方案、处方结构的改变，医院会主动去调整治疗方法和用药结构。
值得注意的是，预付式的门诊按人头付费与大病按病种付费相结合的医保付费改革方向，并不意味着会促使低价药在医院的市场份额得到提升。“相反，医院为了节约住院时间、减少并发症、保证医疗服务质量，可能宁愿选择用好药、好耗材。”江芹指出。
另外，从国外的相关经验来看，单病种付费只是整套管理体系的输出端部分，在输入端部分还包括药品耗材价格和采购机制的管理。因此，单病种付费导向下，作为代表参保人购买医疗药品服务的医保机构，可能会介入药品的定价和采购管理。
“由医保机构代表参保人，与医疗服务提供方和药品供应商建立合作与博弈机制，即在承诺购买多少服务的情况下，与医疗机构、医药企业进行价格谈判，对医疗服务价格和药品价格进行管理，同时改革完善付费方式。”王芳琳如是说。
实际上，去年底至今年初进行的高价药医保谈判准入机制的建立，以及新近出台的基本药物采购机制中“统一定价、集中采购、量价挂钩”的规定，亦可被视为上述改革思路的先行探索。
（实习编辑：黄芳）
