两会期间少不了关于医改的话题问题，药品集中采购成为关注的焦点，十八家行业协会与43为医药界的人大代表、政协委员共同喊出了“规范药品集中采购，铲除地方保护主义”的声音。
药品集中采购十大突出问题
我国药品集中采购距今已经进行了十年，尽管关于药品招标降低价格、让利于民的宣传很多，但是群众依然感到药价不但没有降低，而且还在大幅上升，实际的结果是人民群众很不满意。原因何在?笔者认为15%的顺价加价政策，医药不分、管办不分的机制是根源;只要医院的药品销售与医生的利益相关联以及医院药品采购价格越高获利越多的方式不变，无论药品集中采购如何进行，其结果都会与降低药价，解决老百姓“看病难、看病贵”的初衷背道而驰。近期各地密集执行基本药物的集中采购，不仅原有诸多积弊没有得到解决，而且突显诸多新问题，饱受社会各界批评，严重影响政府威信。十大问题如下：
1、各地政府拥有较大的政策规制空间，地方保护主义严重。目前各地的药品集中采购中地方保护主义的政策络绎不绝，有对当地产品的保护，也有对当地配送商的保护，失去了公平的竞争环境。
2、质量优先没有科学、统一的标准，地方专家评议太主观。质量优先需要客观的标准，目前各地集中采购中标准五花八门。全国政协代表中国药品生物制品检定所王国治主任在两会期间就明确表态，中国的质量标准只有一个，区分质量优劣难以实施。评标现场临时抽调专家对上千个品种进行质量评价，对配送商的物流能力进行评判也缺少客观依据。
3、基本药物的增补和配送商选择中，政府行政干预过度。由于各省有进行基本药物增补的权利，使得各省增补的多少和原则不尽相同，存在明显的行政化过度现象。配送商的选择更是如此，招标选择后还必须进行各地区、医疗机构的再次选择，各级行政机构直接参与其中，演变成为权利和政府公关的大战。
4、招标规定回款时间为60天，目前各地医疗机构回款时间普遍3个月以上，甚至达到8个月或一年。由于无监督机制和处罚措施，此现象难以遏制，由于基本药物试点医疗机构实施收支两条线，回款时间能否保障决定于政府补贴可否及时到位。业界普遍担忧。
5、医保部门是药费的支付者，却没有参与药品集中采购，未履行其应有职责。按照国际惯例应该谁买单，谁招标。而在国家和各地的药品采购政策中医保部门却长期缺位，究竟谁来代表百姓的利益。
6、医疗机构没有降低药价的内在动力，基本药物的中标价格与基层医疗机构原实际采购价格差距较大。最近媒体关于中标价高于医疗机构采购价格的报道不绝于耳，可见此成为行业无须讳言的秘密。顺价加价、零差价、医疗机构享受国家的补贴等政策的机制，要么是价格越高医疗机构收益越大，要么是价格的高低与其没有直接的关系。
7、国内制药企业不能有国外企业的同等待遇，政策制约民族企业的未来发展。据中国医药商业协会统计北京招标的前10位药品中有5个是外资药。目前从各地招标结果可以看出，进口药的价格并没有太大的变化，体现降价的药品主要是国内生产企业品种，特别是中成药。国家价格政策给予了进口合资药品极大地支持和认可，同类品种中标价高出国产品种十倍乃至数十倍，15%的顺价加价政策给予进口合资药品极大的机遇，让进口合资药品处于绝对的优势竞争地位，销售增长率、利润增长率、毛利率远远高于国内的生产企业，对国内企业不公平。
大地业的药品基本的却是进口药
8、药品集中采购制度执行缺少社会的监督。违反、曲解集中采购制度的行为如果没有监督永远难以得到纠正。不论是政府，还是生产企业、经营企业都应该接受社会或公众的监督。
9、药品流通领域倒卖税票，逃税洗钱，挂靠经营问题严重和普遍，已经形成了一个巨大的利益体系，严重的扰乱了医药流通秩序。医疗机构药品购销中商业贿赂盛行，已经是行内公开的秘密，老百姓因此背负了沉重的医药费用，更为严重的是过度用药、不合理用药、不良反应无人监督危害着人民的身体健康和生命安全。
10、不允许转配送，违背了市场渠道规则。不允许转配送使得生产企业的一级商数量急剧增加，增加了物流成本，降低了社会资源的利用效率。同时将医药批发企业定位于配送企业，同时却承担签订购销合同，承担资金、质量、价格等一系列的经销责任，显失公允。
改善药品集中采购的十条措施
鉴于上述问题，笔者认为：
一是政府需要规范药品集中采购行为，防止在药品集中采购中大搞地方保护主义。取消基本药物招标中当地企业只要承诺供货价格低于挂网价格就可以直接入围的不公平规定，取消配送企业在当地注册、当地纳税的要求。
二是参照发达国家先进的药品评价方法，考虑我国的国情，由政府组织国家药监部门等权威机构制订全国统一的质量执行标准，按照药物经济学评价指标，建立科学的评价体系。杜绝由专家人为确定“质量优先”品种和配送企业资格。
三是尊重市场选择，取消对配送企业的招标。政府用行政的手段确定配送商的数量，剥夺了非中标配送企业合法的经营和生存的权利，这种做法助长了“权力寻租”、“商业贿赂”、“地方保护主义”，极大地败坏党和政府的形象。
四是对医疗机构的货款结算进行有效监督。货款普遍不能按时结算，成为长期困扰医药企业的严重问题，卫规财发2009〔7〕号文件明确要求“回款时间从货到之日起最长不超过60天”，但是没有相应的管理机构负责监督和考核，规定成为空话。只有将医疗机构的回款作为考核医疗机构的指标之一，并按有关规定对超期货款收取滞纳金，明确相应监督机构或部门履行监督回款的职能，才能确保药品生产企业和配送企业的合法权益。
五是政府组织的药品集中采购必须把医保部门作为药品集中采购的主体，医保部门手中掌握着老百姓治病救命的血汗钱，履行着政府服务老百姓的神圣职责，代表着老百姓的根本利益，为老百姓的医疗买单，药品的集中采购医保部门作为主体是无法推脱的责任，国际惯例都是以医保部门为主体进行药品的集中采购。医保部门不但是药品集中采购的主体，而且也是对医生处方行为的监督主体，政府应该支持医保部门组织一个强大的医疗、药学专家团队，用科学的方法监督大处方、不合理用药、过度用药等行为，扩大、强化医保部门的监督处罚权力，对违规行为进行严厉处罚。医保部门的专家要参与医院临床路径的制定，站在买单者的立场上维护病患者的利益。
六是用药品集中采购招标确定零售最高限价，取消药品加成管制。各地通过药品集中采购招标确定最高零售限价;医疗机构与供应商自行谈判确定购进价格，实际零售价格在不超过最高零售限价的基础上自行设定，作为医保报销的价格;医疗机构的实际零售价格与购进价格的差价归医疗机构所有，用于医疗机构的运营和发展;医疗机构经过政府提供的信息采购管理平台进行操作，如实填报实际采购价格，接受物价部门的价格监督，为物价部门进行最高零售限价的调整提供依据;实行基本药物制度的医疗机构以实际采购价格为标准，进行“零差率”销售;政府以中标价与医疗机构实际采购价的差额为基数设定比例进行补贴。
七是由政府组织国家权威机构和专家用科学的方法研究分析进口合资和国产品种巨大差价的合理性，缩小与国产药品的价格差距;取消原研药的定价政策，如果国内生产企业的仿制药达到进口合资品种的质量，应该享受和进口合资品种一样的价格和待遇。
八是政府主导的药品集中采购工作，应建立检查公报制度，以确保按需生产、及时配送、按时回款。并采取有效措施，严格禁止价外索费等违规行为。对违规企业和医疗单位要通报批评，对连续多次违规的企业应取消投标和配送资格，对医疗单位应降低评级。
九是严厉打击倒卖税票，逃税洗钱，挂靠经营及医疗机构药品购销中的商业贿赂行为。认真落实国食药监安[2009]283号文件，有效规范流通秩序，减少国家税收流失，切断在医院药品销售中商业贿赂的资金来源，让医生无开高价药的动力，达到控制虚高药价的作用。
十是尊重市场机制，基本药物允许转配送，目前生产企业通常在一个省选择3-5家一级商，20-30家二级商，进行药品的配送，这是通过市场竟争形成的成本最低、效率最高的方式，允许转配才可以充分的保障基本药物的供应，尤其是偏远地区医疗机构的供应;流通环节两票制并不一定药品价格就低，实践证明目前社会药店、民营医院、基层医疗机构的二至四票配送的产品价格远远低于公立医院的招标价格;减少流通环节不是取消正常的渠道层级，减少不是目的，能够降低虚高药价、解决“看病难、看病贵”这一最为严重的民生问题才是关键。
（责任编辑：姚琦）
