2010年3月1日起，河南省选择了全省30%的地区，即郑州、焦作、鹤壁、平顶山、安阳、济源市六个省辖市的47个县(市、区)，所涉及的401个乡镇卫生院和153个社区卫生服务中心，率先推行基本药物制度，对所进药品实行“零差率”即进价销售。
但是，在刚过去的这100天里，新制度的探路，厂家、配送企业和医疗机构等各色利益主体的博弈，政府的思路调整与救急，一切空前交汇并暗流涌动。百日之后，基本药物制度的更深入推进之路，依然迷雾重重。
药品“进价”暗藏玄机
春江水暖鸭先知。在基本药物制度的实施中，作为最终端的神经末梢，乡镇卫生院和社区服务中心的最直接感知，将检验这一新模式的推行效果。
这一点，不仅仅由于基层医疗机构直接接触患者，触觉敏锐。更因新制度堪称以革命性的手段和目的，对乡镇卫生院进行了再造，将“以药养医”直接转变至“财政养医”。
按照行业的通行规则，医院在对外售药时，一般在进价的基础上，顺价加价15%。这部分加价利润，成为医院收入最直接的来源。但在基层医疗机构，这部分顺价加价率则更高。鹤壁市一家医院的内部人士告诉本报记者，根据他们在2008年和2009年对该市的基层医疗机构的调研情况，平均加价率在30%以上。而记者了解到，全省部分地区，这一加价率甚至达到36%或者更高。
而基本药物制度模式的核心，便是在卫生院或社区服务中心推行“零差率”，即全部使用基本药物，所进药品全部按进价销售，损失的这部分加价利润，也即医院的主要收入来源，由财政补贴，实行绩效考核。
这意味着，药价的降低，直接将这部分利润让利于患者。但是，基本药物制度的推进，是否真有这么理想化和简单?
6月6日，郑州市金水区一家卫生院，一位内部人士透露，一些常用药确实价格明显降低。比如左氧氟沙星注射液从每支12.18元降到8.4元，板蓝根颗粒由每盒6.32元降到5.5元，但却另有部分药品，价格不降反高。
“同一个厂家、同一种规格的辛伐他汀药品，以前卫生院的进价只有3~4元钱，但现在却成了7元多，即使实行零差价销售，价格还是高于以前的零售价。”这位人士说。
根据记者对几家卫生院的调查，以及一位业内人士的预估，相对于以往，药品的“进价”增高的约为20%到30%，降价的药品比例相当，同样为20%到30%。但是大约一半的药品，价格没有明显变化。
这显然令基层医疗机构们不解，不少药品的“进价”怎么反而高了。
对此，官方已经意识到这一问题。5月13日，河南省召开的一次会议上，河南省有关领导表示，据调查，目前省集中招标的基本药物中，约有8%~10%的药物零售价格高于市场价，一些中标药品价格没有达到比基本药物制度实施前降低15%的要求。
对此，不少人表示，药品的定价由全省统一招标决定。“307种国家基本药物以及河南省将增加的200种非目录基本药物品种，实行的是以省为单位公开招标、集中采购和统一配送，价格均为公开且既定的。”一家社区卫生服务中心的负责人告诉记者，“药价与医疗机构无关”。
招标价“虚火难降”
从基层医疗机构的反馈意见看，药价虚高归因于招标价。但是，来自全省的一组统计数字，却似乎显示招标价“很低”。
今年2月份，河南省医药采购管理服务中心已经完成国家公布的307种基本药物网上公开重新招标采购。统计数字显示，中标价格比国家公布的零售指导价降低48%，比乡镇卫生院现销售药品价格降低16%，让利群众6.8亿元。
两者的矛盾之处在哪里?
一位省内做药多年的业内人士表示，玄机在于两个方面：其一，部分药品“国家公布的零售指导价”过高;其二，药价被“大医院化”。
2009年9月28日，国家发改委公布了基本药物零售指导价，共涉及2349个具体剂型规格品。但是此后，这一指导价却被广泛争议，认为部分药品“价格过高”。“这意味着，即使河南省称，药品中标价格比国家公布的零售指导价降低48%，但是并不意味着药价一定比此前医疗机构实际采购的低。”上述业内人士称。
招标价虚高的另一个玄机，在于大医院与乡镇基层医疗机构两者之间采购和议价体系的不同。
上述这位不愿透露姓名的人士解释说，在大医院一般实行统一招标，由于医院有15%顺加价政策，因此药品的价格越高越受医院欢迎。因此，近几年来医院、医药代表和医生形成了一个药品“高进、高出、高回扣”的强大利益链条，很多廉价药也不得不改头换面变成所谓的“新药”，以高价卖给医院。
但是，在乡镇卫生院，由于消费群体所限，其价格并不按照大医院的套路来，主要是通过市场化的谈判机制形成的。由于大医院的药价是确定的，这让乡镇医院的价格有了上限，他们可以根据大医院的价格确定一个周边群众可以接受的价格，乡镇卫生院的价格在业内一般称为“拦腰价”。
长期以来，两套价格体系“井水不犯河水”，相安无事。但是，基本药物制度实施后，乡镇卫生院原来各自的进货渠道和议价方式被迫改变，改由全省统一招标，造成药价公开化。
这势必为药企造成一种压力——由于一个省份基本药物中标价是公开的，如果以基层医疗机构原先的采购价中标，那么二、三级医院也要以同一价格中标。显然，药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，药企的药品将很难再进入二、三级医院。
无疑，这就注定了基本药物的招标价格肯定会偏离原来基层医院的实际采购价，而向大医院的招标价格靠拢。
据了解，基层医疗机构的采购量未定也部分抬高了招标价。省级集中招标确定的是中标价格，而不是一省的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷入中标价偏低而采购量很小，供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。
