我国现行的医疗保险制度属于疾病保险，而且主要侧重于大病，也就是说当人们生病住院的时候才开始启动医疗保险支付机制。但是经过多年的实践发现，单纯只靠统筹基金支付住院费用，老百姓还是负担不起。虽然国家在统筹基金之外还设有医保个人账户，近些年还把一部分疾病纳入到统筹基金的报销范围，但就实际情况来看，这些措施只是在某种程度上缓解了百姓的经济负担，并不能从根本上解决百姓看病贵的难题。如何有效控制大病风险仍是目前社会关注的焦点。
医疗费用居高不下，跟我国的就医模式是联系在一起的。过去我们只是强调参保人要在社区选择定点卫生服务站，但重要的是，定点之后，并没有确定什么是它应该提供的服务。同样是看病，哪怕是日常生活中的一些小病，老百姓还是会选择大医院，因为大医院在人员、设备上有许多优势。而就目前医院驱利性很高的经营模式，必然使得看病费用一升再升。
既然大医院看病太贵，那么一直受人们冷落的社区卫生服务在分担百姓大病风险，控制医疗费用方面又应该扮演什么样的角色呢？
国际上公认的“小病小伤到社区”的就医模式，不只是一种理念，更是一个经济概念。我国以前的医疗保险制度就曾经开创了很好的方式。从建国到上世经八十年代初，国家建立了小病小伤在社区解决的良好基础，同时也创造了很好的管理模式和疾病干预方法。但是，现行的医疗保险支付机制，多少还是存在与社区疾病干预脱节的现象。
过去，医疗保险管理制度比较粗放，认为由个人决定个人账户的资金支出比较好，而实际上，许多医保用户并不懂得怎么用好这部分资金。目前医疗服务市场最大的特点就是专业性程度高，信息不对称。病人到底得的是什么病，严重到什么程度，哪些治疗方式才是最适合自己的，都是服务方掌握，单纯让老百姓自己选择，这种选择很难做到科学。国家设立个人账户的初衷是拿这部分钱支付一些门诊的小病小伤，而实际利用情况却是：大概40%的个人账户资金也用到了大医院看病支出上，另外30%～40%则被药店消费掉，真正用在社区卫生服务上的只有20%左右。
那么，是不是通过在社区建医院，并把其中的大病支出纳入到统筹基金报销范围，就可以解决百姓看病贵问题，并为个人账户的有效利用找到出路呢？这种呼声的确很高。新的医疗保险制度实行以来，一些社区卫生服务站渐渐变成了社区小医院。但这条路走起来似乎没有想象中的简单。
由于经济能力差，管理及医护人员技术水平不高，这些社区小医院的服务质量实际上无法与大医院相比。虽然它们也在看病，也在和大医院竞争同样的病人，但它们的服务质量差、管理又很难做到规范，最后人们还是会选择到大医院就医。再者，目前国家在推行医院首诊负责制，这些小医院的医技水平就很令人担扰。人们在看病时经常会遇到这种情况，往往一种病要跑上好几家医院，而且每家医院的说法可能还不尽相同，这时首诊医院的诊断就显得非常重要。事实上如果选择了这些小医院首诊，不仅加重了门诊风险，而且并不利于降低人们的看病成本。劳动与社会保障部社会保险研究所医疗保险室主任关志强称：“这正是明明知道医保应该走入社区但又不敢轻易介入的主要原因。因为社会医保资金非常有限，若要把这些钱投到一个既不能确保质量，也不能体现效率的服务上，就意味着要冒很大风险。我们希望社区医院都能有全科医生，并且服务质量和管理水平都会有很大程度上的提高，但那要多少年才能实现？我们不能把事情放得那么遥远。根据医疗保险的负担能力，能够在最短的时间内为百姓提供最有效的服务才是最重要的。”
前不久，关志强带领所里的一个课题小组，就完善医疗保险制度及个人账户功能等问题做了一次调研。在调研中他们发现，对于医疗保险参与社区服务的方式，一定要有一个制度上的创新。如果社区没有稳定的收入来源，它的服务就不会永远持续下去。也正是因为这样，社区服务机构只顾给病人看病，开药，而忽视了它们本应该做的事情。在许多社区像疾病管理、保健管理、社区疾病群体性干预等工作都没有开展起来，而国际上所说的管理保健工作正是要在社区实现。实践证明把看病放到社区是行不通的，而医疗保险进入社区必须由传统的被动支付，改变为积极参与社区的健康管理。
接下来的问题是百姓面临的疾病风险到底在哪里？医疗保险基金要往哪个方向支出？这也是一段时间以来困扰关志强和他的课题小组的一个关键问题。
不过从他们现有的调查数据来看，影响医疗保险支出的很大一部分是慢性疾病。而许多慢性疾病如高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等多由人体代谢功能紊乱引起，跟饮食和运动有着直接关系。近此年来，由于膳食结构不合理，运动量减少，使得这些慢性病的发病几率不断攀升，并有可能成为未来卫生医疗支出当中最大的一个组成部分。对这样一些疾病，如果等到发展严重，甚至有了合并症、并发症以后再到医院就诊，显然事倍功半。然而大多数人并不了解自己的健康状况。据全国普查的结果显示，我国目前高血压病人大约为1.6亿，而在这些病人的知晓率却仅为30%左右。即便知道自己患有高血压，懂得按照科学方式去管理疾病的人又非常少。这说明医疗保险在社区慢性病干预方面大有用武之地。
关志强说：“像糖尿病、高血脂这样的慢性病，平时的饮食、运动调理很重要。因为技术简单，成本又很低，对服务人员要求也不是很高，所以在社区服务方面可操作性比较强。有了这么一个的思路，我们认为医疗保险一定要到社区发展，把社区的规范服务纳入到医疗保险的报销范围当中。但是我们课题的最后结论还是不主张医保为所有的社区服务埋单。因为这些服务有很大一部分属于公共卫生的管理范围，医疗保险还是应该控制在疾病保险和疾病干预这方面，其基金的投入也只能在某种程度上起到激活与示范作用，更多的财力物力还需要国家公共财政支持。”
（责任编辑：姚青）
