“七年之痒”是个舶来词，意思是说许多事情发展到第七年就会不以人的意志为准出现一些问题，常用来形容感情问题。但是，在这里，我要说的与感情无关。
药品招标制度到今年，已经在我国实施了七年。七年中，这一制度可以说是在风雨飘摇中过来的。2000年，药品招标制度开始在全国进行，该制度初衷是为降低药品价格、防止商业贿赂。然而，在过去的七年间，药品招标制度的弊端——药品中标后无人采购、唯价格论、药品中标即无人生产等问题纷纷暴露，因此取消药品招标的呼声也愈演愈烈。那么，药品招标这一制度能否逃过这个“七年之痒”，继续前进呢？
药品招标制度应运而生？
近年来，全国的药品生产普遍供过于求，药品市场秩序混乱，药品购销中的“高定价、高折扣、大回扣”和“暗箱操作”现象十分普遍，各种不正之风花样翻新，愈演愈烈，不仅妨碍了医药事业的健康发展，而且形成了滋生腐败的土壤，严重地败坏了党风和社会风气。医院院长及药剂科负责人因药品采购收受回扣涉嫌犯罪的案件屡见报端及其他新闻媒体，一时间成为社会反映的热点之一。正当管理层对此一筹莫展之时，医疗机构药品集中招标采购“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”，于是这一具体的药品购销改革的探索，立刻“升华”为纠正行业不正之风和反腐败的重要举措，从而得到了迅速的推广。
1999年，国务院几部委联合推出药品招标采购，其政策主要目标一是通过市场竞争，改进药品价格的决定机制，把药品的价格降下来；二是通过招标来公开交易过程，规范药品流通的失衡秩序。
2000年7月国家卫生部、国务院体改办等部门颁布关于《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》。目前进行医药招标采购的品种多为城镇职工基本医疗保险（或公费医疗）药品目录中的药品和医疗机构临床使用量比较大的药品。医疗机构可自行组织或数家医疗机构联合组织招标采购，也可委托招标代理机构开展招标采购。
难逃“七年之痒”
很多人都说，药品招标这一政策实施7年来，招标的结果差强人意，政府、医院、医药企业、老百姓等没有一方满意。鉴于此，各地政府和医药管理部门加紧对招标方式的探索，相继出现了四川的挂网模式、云南的宣威模式、上海的闽行模式、青岛的鹤壁模式、南京医院托管模式、苏州模式、浙江模式、宁夏三统一模式等，各种试点让医药企业眼花缭乱。7年的实践表明，现行的集中招标采购虽然解决了很多问题，但是这种过渡性的政策安排也暴露出了一些新的问题，主要表现在招标执行中对招标政策的异化和出现的怪现象。
“不中等死”与“一中就死”
国家医药卫生管理部门制定政策的初衷，一是希望通过药品的集中招标采购，通过竞价方式解决“药品价格过高”问题；二是希望通过公开的招标程序，实现医院药品采购过程的“阳光化”，纠正药品采购中的不正之风。
然而，药品集中招标采购政策由于难以平衡药品生产企业与医疗机构之间的利益，从实施开始就争议不断，药品生产企业抱怨药品招标次数太多，机构太多，企业不得不各地奔波参加投标，加重了企业负担；更有甚者，还出现了药品生产企业中标后医院进货量反而下降的“死标”情况。行业中有这么一句话广为流传：“不中等死，但是一中就死。”
在药品招标采购中，中不了标的产品无疑其销售要受很大影响，因为按照国家规定：“对纳入集中招标采购目录的药品，招标人不得自行采购。”那么一旦企业生产的产品被列入采购目录而又没有中标，这一产品在市场上也就必然难找买家了。而中了标的产品是不是就高枕无忧了呢？答案是否定的。首先，中标后的产品在价格上大幅下降，利润空间缩小。第二，中标只是“万里长征走完了第一步”，后面一系列的公关任务仍然一项也不能减少。因为中标只决定了医院在同品种中可以选择你的产品，但医院也有权根本就不进这个品种；就算进了医院，医生用不用还是个问题，所以，该做的工作还得做。第三，参加招标本身就加大了成本。一份来自某生产企业销售部门的统计资料显示：参加一次药品招标所需的各项费用总计1860元，2001年该企业共参加药品招标200多次，仅此一项支出就将近50万元。
中国医药商业协会秘书长王锦霞在接受记者采访时指出：“一中就死”的现象，不是药品招标采购工作本身的问题，而是现行体制问题。医药不分业、以药养医、医疗卫生体制改革滞后，是产生这一现象的主要根源。
“药品招标”之“挂网招标”
“外商制药协会的资料显示，广东省一次挂网招标采购就收到了1200万元的药品招标采购费用。”中国医药商业协会秘书长王锦霞说，这些费用包括招标报名费一个品规30元，中标费一个品规300元。如果药品中标了，在医院的交易还要按一定比例提成。王锦霞提出的仅是药品挂网招标中的一个问题。
药品挂网采购模式最早出现在四川。2005年，四川省卫生厅把统一采购的药品信息挂在互联网上，制定出最高价格后，各药企根据自己的情况在网络交易平台展开竞价，出价最低者为中标人。
据悉，四川省卫生厅要求，以前招过标的药品，以上次中标价为限。而未参加招标的药品，专利药以最高零售价7.5折挂网，原研药和国内仿制药以最高限价6.5折挂网。药企不再通过中介公司，直接参与政府投标。这样带来的后果是，200多个外企的品种的药品无人投标。
广东进行的挂网采购与四川做法基本相同，却遭遇到绝大多数投标企业放弃中标结果。尽管后来由于企业的集体上书，使网上价格有所回调，但是近千种外资药企的进口产品没有应标。
“挂网其实是网上限价。”中国化学制药工业协会秘书长周燕指出，挂网采购的确对压缩药品流通环节等方面有积极作用，但是这一招标模式其实质是药品网上限价。周燕不明白，既然国家发改委已经颁布了药品的最高零售价等价格体系，为什么卫生行政部门还要再次来砍价。“这是否意味着，两部门政策相左？”
而药品挂网采购最让人担心的是，药品价格降下来后，谁来保障药品质量？中国外商投资企业协会药品研发和开发行业委员会市场总监阙非认为，药品采购应以“质量优先、价格合理”为原则。“一味强调价格，可能导致企业无法维持正常生产，要么停产、要么为降低成本低限投料，甚至弄虚作假。”他说。
“以药养医”在招标中变得“合法化”
医疗机构在经过短暂的犹豫后，开始积极利用集中招标中的有利地位维护自身利益，挤压药品生产和流通企业的利润空间，这种情况必然会威胁药品生产行业的发展，并使药品集中招标采购政策处于进退两难境地，今年的13家医药企业行业协会联合上书要求终止的事件就是这一矛盾集中反映的一个信号。
据专家估计，我国药品价格构成中，生产领域仅占30%，批发领域占40%，零售领域占30％。药品集中招标采购减少了流通环节，因而对降低药品价格有一定积极作用。但是药价过高的原因不仅仅是流通环节多少的问题，更重要的是体制问题。
首先，医疗机构药品销售环节缺乏竞争导致药品价格居高不下。目前，医疗机构是我国药品销售的主要渠道，垄断了80%的药品零售，在绝大部分药品由医生处方消费，并且医生处方信息不透明的情况下，到医院就诊的患者没有任何选择权，只能接受医疗机构的垄断高价。
其次，“以药补医”的补偿机制使医疗机构获得药品较高价差的行为“合法化”，由于政府拨款有限，加上我国医疗服务定价普遍偏低，我国政府允许医疗机构采取销售药品获取差价收入的“以药养医”政策，使药品销售与医疗机构、医务人员之间就产生了直接的经济利益关系，药品价格越高，回扣越多。
又次，药品消费环节缺乏费用制约机制，使得虚高的药品价格得以实现。随着我国医疗保险制度改革深入，个人承担的医疗费用部分有所增加，但由于个人缺乏判断药品价格是否合理的必要知识和手段，而保险公司等专业机构目前并没有介入到医疗保险药品价格的审核过程中来，因而在最终消费环节也难以对过高的药品价格产生有效的约束。
最后，造成医疗机构，尤其是城市中心医院和教学医院等大型综合性医疗机构门诊负荷过大，从而形成其药品零售垄断的原因在于缺乏社区卫生服务体系的建设。由全科性医生为社区患者提供常见病、慢性病的诊疗和预防保健服务，并提供转诊服务，是充分利用现有社区医疗资源，推动医疗机构改革并打破大型医疗机构垄断的另一关键所在。
目前的药品集中招标只能对批发到医疗机构之间的40％药品价格部分产生一定的影响，而无法影响到从医疗机构到患者之间的药品价格的30％部分。并且，由于药品集中招标没有改变医疗机构在药品零售中的垄断地位（相反更加强化了其地位），没有改变“以药养医”的补偿机制，也没有引入新的医疗费用约束机制和建立社区卫生服务体系。因此，已经降低的药品价格部分也很难反映到药品销售的最终环节上。这不仅使集中招标采购降低药品价格的效果大打折扣，同时，药品集中招标采购中存在的大量违规、违法现象也使这一政策日益走向它的反面。
药品招标何去何从？
药品招标这一制度实施7年以来，遭遇了种种尴尬，也暴露出来了很多的问题。针对种种问题，相关人士又是怎么看的呢？
药企：招标肥了招标办！
两年前，有13家医药行业协会集体上书国务院，原因是什么呢？原因是他们发现5年前实行的药品集中招标采购的实际效果与政策设计者的初衷相去甚远，不但没有解决药价虚高问题，反而成为药品流通中的又一重负担。
北京利丰达医药公司负责销售的副总裁牛正干提供的一份材料显示，在北京的药品招标采购中，很多种类药品的中标价远远高于市场批发价。与此同时，由于药品招标手续复杂、费用繁多，增加的成本都摊在了制药厂头上。据这些协会统计，药品集中招标实施5年来，零售药价非但没有下降，反而每年上升5个百分点。患者依然抱怨看病太难，吃药太贵。
2004年，曾任浙江省医药管理局副局长，现为浙江省医药行业协会会长赵博文执笔，代表行业协会给吴仪副总理写过一封信，他在接受某媒体的采访时说：“我已经76岁了，一方面对实际工作了解比较多，一方面顾虑比较少，不妨站到前面。要真是把利润让给了老百姓，我死得其所；要是把利润都让给了招标办，我死不瞑目。”
“网上集中采购的实质内容是什么？”北京双鹤药业副总裁陈仙霞认为，目前企业对挂网采购里面的很多概念都不明白。比如，每个省都新设一个招标机构，还是落在卫生部门里？以政府为主导的挂网采购，政府是指谁？谁来网上集中采购？她希望，卫生行政部门能解释清楚这些问题。
常年厮杀在药品招标第一线的杭州正大青春宝药业公司一位副总裁反映，现在，全国多数省区在县一级设立了专职“药品招标办公室”;很多地方还派生出各式各样的药品招标机构，有县委、县政府设置的“药品招标领导小组”，有当地卫生管理部门设置的招标中介公司。这些机构每季度，甚至每个月搞一次招标，招标药品数量极小。令制药企业左右为难，参加招标吧，实在难以应付如此频繁的文案准备、招标费用、差旅支出；“不参加招标吧，又不甘心失去当地市场。”
医院：我们有苦难言
一位从事多年医院管理的医院负责人说：国家推行药品招标采购，让利于民，这是好事。但多年沿袭下来的以药养医的格局不是一下子能打破的。政府说要提高医疗服务价格，真正体现医务人员的技术劳动价值，并以此来改变以药养医的局面，我们很赞成。问题是：医疗服务价格没涨多少，药品价格却先要求大幅下降。医院收入从哪儿来？现在都指责医院医药不分家，总拿西方国家医药分业的做法和我们比，谁去比一比西方国家医生的收入与我们国家医生收入的差距？医药不分不是医院自己造成的，是旧的管理体制造成的，医院也是受害者。
北京一家三级甲等医院负责药品采购的副院长介绍说，他们医院今年参加了集中招标，从2月份开始医院药品都是通过招标采购来的，但存在一些问题：其一，药品招标后出现有市无价及价格倒挂或同价现象。比如在医院选定的135个品种中有一部分没有价格，无法卖，还有20多种出现零售价低于进货价的“倒挂”现象及零售价与进货价相同的“同价”现象。其二，药品招标采购中间环节仍较多，一些商业单位与厂家不太配合，再加上新闻媒体的不恰当宣传，使患者对医院的药品供应很不满意。其三，药品招标缩小了医院的利润空间，给医院经营带来了难题。
据悉，中国中医研究院西苑医院在征得上级主管部门同意后曾经于2000年10月至12月对2001年用药进行了自主招标采购，主要采用面向药品经营企业的公开招标和议价相结合的方式，并且尝试与部分药品生产企业建立直接的商业关系，降低了部分药品的零售价格。
不少医疗临床专家反映：药品招标一味强调价格，使一些品质较好的药物被排斥在外，无法满足患者病情的需求。
一位教授说，在未实行药品集中招标采购之前，医生为患者做完腹部手术后，若发现患者肠子蠕动不好，会让其服用一种叫“新斯的名”的药物。这种药物可以促进神经传递，对患者恢复肠蠕动疗效很好，但该药因为过于便宜，在招标中不幸落马，医院进的是另一种同类药品，但是从临床情况看，疗效比“新斯的名”要差一些。还有消化道出血的病人，医生普遍会拿“氢氧化铝凝胶”给病人用，该药可以中和胃酸，对胃病病人疗效很好，但由于没进标，医院也无法购入。
卫生部：加强整改，推进配套措施
针对药品招标中存在的种种问题，卫生部会同有关部委提出5项整改措施，包括加大对医疗机构的监管力度，加大药品生产流通领域的改革力度，加快改革医疗机构不合理补偿机制的步伐，进一步完善和规范药品收支两条线管理办法，积极开展门诊药房改为零售企业试点等等。
卫生部有关负责人在接受记者采访时表示：药品招标采购是一项利国利民的好政策，一定要坚持搞下去。问题是难免的，不搞招标就没有问题了吗？不能因为有问题就不搞，要想办法解决问题，使好政策的优势充分发挥出来。
卫生部规划财务司副司长王玉洵也指出，目前药品招标采购的确带来了三大问题。一是招标降低了各方收益，医院等各机构联合抵制药品招标。二是集中招标成本高。三是单一来源的药品、廉价药几乎无企业生产。
“由于正在制定的医改方案包含了药品生产、流通体制改革的内容。因此，近期招标政策不宜做大的调整，主要是微调。”王玉洵说。
药品集中招标采购的工作重点，将从过去比较注重具体组织，转向加大对医疗机构采购和使用中标药品的监督。她说，卫生部将开展多种形式的监督检查，对不执行的单位加大处罚力度。要求搭建以省为单位的药品集中采购信息平台，使药品采购行为公开、透明、规范，便于相关部门监控医疗机构使用中标药品的情况。
“解决药品生产、流通、使用中各个环节存在的问题，仅靠招标一项措施是很难奏效的，必须相关配套措施共同推进才能取得好的成效。”王玉洵说，相关部门还要推进其他配套措施。比如，建立全国药品临床应用情况监测网络，确定医院使用高价药和低价药的合理比例，改变政府对医疗机构的财政补偿机制，建立临床紧缺廉价药品生产供应协调机制等。
他山之石
从欧美国家的实践看，药品的集中采购（可能采取招标方式，也可能不采取）主要有两种模式；一种是买方主导的采购模式；另一种是第三方中立的采购模式。根据我国有关药品集中招标采购的现行规定，医疗机构是招标采购的行为主体。医疗机构有权自行选择招标代理机构，因此，我国药品集中采购是买方主导的采购模式。而实际上，以卫生主管部门为主导的招标代理机构，使得买方主导模式变得更为复杂和低效。
从美国的情况看，买方主导的药品集中采购模式能够有效地节约采购成本，提高采购效率，规范采购行为。但这种买方主导的集中采购模式在我国的实践中产生了很多问题，原因在于两国的产业环境与医疗卫生制度不同。美国制药产业是寡头垄断的市场结构，药品生产企业的市场支配力比较强，同时由于医药分离，医疗机构在药品采购市场的影响相对小，因此买方主导的集中采购模式能够有效改善医疗机构在交易中的不利地位，有利于药品市场的发展。
编后语：
毋容置疑，政府部门在涉及到社会保障、公共救助等民生问题上，每出台一项公共政策，其出发点无疑是好的。但由于一些决策部门在制定政策时，往往重整体而轻局部，重宏观而轻微观，在政策的各个环节、细节上缺乏缜密的科学论证，致使一些政策先天不足，执行起来存在这样那样的漏洞，让一些人有可乘之机。
药品的招标采购作为一种政府主导的市场化行为，面临着政策配套、技术跟进、部委监管等多方面的挑战，但整顿医药流通领域，挤出流通域中不合理的利润，进行利益转移，已实质上成为医疗体制改革、减轻消费者用药负担的重要手段。
（实习编辑：李宁）
