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我国迫切需要制定心血管病防治战略规划

2014-04-22 19:30 来源:三九健康网 

“中国不能盲从欧美指南。中国也从未像今天这样,那样迫切需要符合中国国情、患情,并能指导中国心血管病防治的战略规划”这是广东省医师协会会长林曙光教授在4月11日广州召开的第16届中国南方国际心血管病学术会议上的重点强调。

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第16届中国南方国际心血管病学术会议

谈到2013年让心血管医生记忆深刻的事儿,就是美国推出层出不穷的指南以及指南推出后所引起的巨大争议。同样这些指南在国内也引起了轩然大波,与以往对美国指南一片赞誉不同,中国的专家理性的发出了自己的声音:一方面对指南中值得借鉴的内容深入剖析,另一方面指出了不符合我国国情和临床实践的部分。

我国正面临的心血管病“疫情”和应对

我国心血管发病的严峻形式毋庸置疑。我国心血管病现患人数为2.9亿,估计每年死于心血管病(包括心脏病和脑血管病)约350万人,占总死亡原因的41%,平均每10秒就有1人死于心血管病。

北京中日友好医院杨文英等研究发现,中国30%的人存在≥3个心血管危险因素,即近4亿人口同时存在≥3个的心血管危险因素。根据世界银行的报告,在2010年,中国至少有5.8亿人具有至少一种或以上的与慢病有关的危险因素,其中70%~85%发生在65岁以下的人群。到2030年,如果不加以控制,生活方式和营养危险因素将使中国的慢病负担增长50%,人口迅速老龄化则可能使中国慢病负担增加40%。

针对杨文英文章配发的同期述评中,Visscher教授指出,如果不做重大努力,中国的心血管疾病“疫情”将严重影响公众健康,中国公共卫生的恶化速度远要比西方国家快。

在去年欧洲心脏病学学会(ESC)年会上,Yusuf教授公布了城乡流行病学研究(PURE)的3年随访结果。PURE研究是一项前瞻性的研究,2003~2010年纳入了包括17个国家、600个研究社区在内的15.5万成年社区居民,中国有近5万例社区居民参加了这个研究。研究发现,如果根据心血管事件的危险评分(INTER-HEART评分),生活在富裕国家的人心血管危险更高。如果这样从理论上讲,高收入国家的居民可能具有较高的死亡率。可实际上,富裕国家发生严重心血管事件(死亡和心肌梗死)的发生率远比贫穷国家要低,全球大部分心血管死亡发生在贫穷国家,这些国家的心血管病死亡率最高。研究认为,这一现象的主要原因是富裕国家具有较完备的医疗保健。贫穷国家严重心血管事件发生率高,这并非是由于危险因素较多,而是有些针对欧美人群设计的措施,并不一定适合发展中国家。

应对我国心血管疾病的危机,应当把提升心血管病的防治水平提高到国家战略的高度,结合我国的国情,制定心血管病的防治战略,实现国家整体心血管病防治水平的提高。

当然,一个国家的心血管病战略是一个巨大的工程,内容包括方方面面。在今后的一段时间内,我国心血管学界应将以下四个领域作为工作重点:(1)继续以高血压为抓手,尤其要重视农村地区的高血压管理,降低我国脑卒中的发病率和死亡率;(2)重视对高胆固醇血症的防治,遏制冠心病发病率上升的势头;(3)戒烟;(4)应用心血管病持续质量改进登记模式,规范医疗行为,提高医疗质量。

一、卒中和高血压

根据杨功焕教授等对2010年全球疾病负担、伤害及危险因素研究(GBD2010)中国内的数据,脑卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是2010年国人死亡的主要原因。心血管病(卒中和缺血性心脏病)和癌症是我国残疾调整生命年(DALY)的最重要原因。不健康饮食、高血压和吸烟是构成我国DALY的主要危险因素。

虽然近期张啸飞等的一项研究提示,与2004年相比,我国2008年脑血管病年龄标化死亡率开始呈现下降趋势,脑血管疾病年龄别死亡率均已下降。但脑血管病仍为我国头号死因7,尤其是农村地区。

在过去几年间(2005-2010),农村居民脑血管疾病死亡率升高,期望寿命减少0.12岁。而城市脑血管病死亡率的下降,使期望寿命延长0.45岁。降低农村居民脑血管病的死亡率,是达到“十二五”健康目标的重要途径10。

众所周知,控制高血压是降低脑血管病的发病率和死亡率的重要举措。中国农村地区的高血压问题日益严峻。天津蓟县有一项研究在1991年和2011年2个时间段对同一个村庄的35-75岁居民进行调查,高血压的患病率增加30%,其中35~44岁的女性居民增加68%。45~54岁的男性居民2级高血压的患病率增加4倍。

鉴于农村地区高血压的流行,脑卒中的负担已经从城市逐渐转向了农村,1987~1989年间城市居民经年龄校正的卒中死亡率高于农村,而在2002~2004年已经逆转,农村居民的卒中死亡率已经高于城市了。2010年,卒中死亡居农村居民死亡的第一位,癌症死亡则为城市居民死亡第一位。

2013年欧洲高血压指南指出,卒中死亡率是反应高血压控制情况的良好替代指标。因此,我国农村居民的卒中死亡率升高反映了农村控制高血压的严峻形式。2010年我国疾病预防控制中心(CDC)进行的高血压调查显示,我国高血压达标率与2002年相似仅6.6%,76.2%未达标者未接受治疗。这些数据提示我国现阶段仍有很多高血压患者还需要基本的血压管理。

近期,美敦力公司宣布该公司关于去肾交感神经术的重磅研究SYMPLICITY HTN-3未能达到“治疗6个月时血压下降”的主要疗效终点,与假手术对照组相比,去肾交感神经术组患者的血压并未显著降低。去肾交感神经术的巨大争议,以及肾动脉硬化病变心血管结局(CORAL)试验也未能证实肾动脉支架置入术的获益,这些事实让我们看到,包括高血压在内的心血管病是一种与不良生活方式有关、多种机制长期作用而引发的疾病。高血压的管理需要患者在积极的生活方式改善的情况下,坚持药物治疗。要着眼于改善预后,而不仅仅是血压计上几个波动的数字,仅仅依赖手术,无法达到预期目标。

去年,世界卫生组织(WHO)提出,至2025年全球慢病控制目标是4种主要慢病(心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病)导致的过早死亡率较目前下降25%,实现目标的一个途径就是人群中血压水平不达标者比例减少25%。据推算,要达到WHO 2025慢病防控目标,我国≥18岁成人血压未达标者所占比例应降至23.3%。实现该目标的途径就是提高控制率,预防新发高血压,其关键是加强筛查、及时诊断和登记以及加强血压控制和长期管理。

二、冠心病和高脂血症

根据流行病学研究,总胆固醇水平增加1%,冠心病危险性增加2%~3%。目前我国人群胆固醇水平的快速增加,已导致冠心病事件发病率的继续上升。根据《柳叶刀》杂志近期公布报告,1990~2010年的20年间,中国因冠心病死亡增加120.3%,年龄校正的冠心病死亡率增加31.6%。可以说,在目前的中国,对于胆固醇问题的关注比以往任何时候都显得迫切。

北京安贞医院赵冬教授2004年发表在《循环》杂志的一项研究表明,1984~1999年正值改革开放的前一段时间,北京人胆固醇水平从4.30 mmol/L增至5.33 mmol/L,增幅达24%,仅这一个因素就能解释77%的冠心病死亡增幅。饮食的因素难咎其责,在1978~1992年15年,北京居民的红肉、鸡蛋和牛奶的消耗量增加了5倍。

中国健康与营养调查显示,我国成人和儿童青少年的胆固醇摄入均在明显增加。1989年我国男性居民食用胆固醇仅为100 mg/d,至2009年,已逼近300 mg/d。与此同时,2002年中国健康与营养调查显示,我国居民平均总胆固醇水平为3.81 mmol/L,在2007~2008年由杨文英教授领衔的中国国家糖尿病和代谢紊乱研究的结果公布时,平均总胆固醇水平已达4.72 mmol/L,上升达23.9%。

去年,ACC/AHA公布了新版降低心血管风险胆固醇治疗指南,开启了一个全新的,以关注患者获益为核心的治疗理念,对我国有一定的参考价值。指南明确和强调了他汀的强适宜人群是具有动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)患者,包括既往已有ASCVD(如心肌梗死,缺血性卒中/短暂性脑缺血发作和外周动脉疾病)的患者以及高风险人群,也明确指出了可从他汀中获益的四类人群:(1)临床确诊的ASCVD者;(2)原发性LDL-C升高≥190 mg/dl、年龄≥21岁者;(3)无ASCVD的糖尿病,年龄在40~75岁之间,LDL-C在70~189 mg/dl之间者;(4)无ASCVD或糖尿病,年龄在4 0~75岁之间,LDL-C在70~189 mg/dl之间,10年ASCVD风险≥7.5%者。

反观中国的他汀类药物治疗应用现状,PURE研究显示,中国城乡居民心血管病二级预防的他汀类药物治疗率仅为1.7%,严重低于发达国家。亚洲心血管疾病国际合作研究(InterASIA)发现,在高脂血症(包括正在服用调脂药物治疗)的中国人群中,男性高胆固醇血症控制率仅为1.9%,女性为1.5%。中国糖尿病和代谢异常研究中,高胆固醇血症的控制率也仅为3%。现阶段我们需要更进一步让需要用他汀类药物的患者(尤其是已发生心血管病的患者)及早用上安全有效、价格合理的他汀类药物,实现降胆固醇治疗的广覆盖和个体化。

但对于没有明确心血管病的广大患者,美国指南有扩大他汀适应证的嫌疑,没有鼓励公众改变饮食习惯,以减少动脉粥样硬化的发生。

国际动脉粥样硬化学会(IAS)去年发布了一项全球性的血脂异常管理指导性文件,指出ASCVD的预防重心是降低体内胆固醇水平并终身维持,而且动脉粥样硬化在很大程度上属于生活方式疾病,证据主要来自流行病学研究。而目前大多数随机临床试验(RCT)为药物试验,单独根据药物RCT结果制定ASCVD防治指南存在很大偏差,使药品干预成为不良生活方式的解决方案。药物治疗在二级预防中有重要作用,但同时也应该重视对不良生活方式的干预。药物并不是一级预防的最佳选择,干预生活方式才是防治ASCVD最核心的策略,在生活方式改变不能够达标的情况下,药物只是一种辅助治疗手段。

我国的证据也表明,胆固醇升高增加急性冠心病和缺血性脑卒中的发病危险,防治关键在于胆固醇的控制,遏制人群平均胆固醇水平的上升趋势,才是逆转我国冠心病发病率升高的关键。费用的问题非常关键,仅仅告诉人们服用他汀类药物和控制血压就能预防心血管病还不够,我们也要考虑居民的需求和经济承受能力,因地制宜的开展心血管病的防治工作。

三、吸烟

近期一项研究表明,美国控烟近50年以来,避免了800万人过早死亡,其平均寿命也因此延长了19~20 年。1964~2012年,美国40岁男性和女性的预期寿命分别延长7.8年和5.4年,其中控烟促使平均寿命分别延长2.3年和1.6年。

与美国形成巨大反差的是,中国自2003年签署世界卫生组织《烟草控制框架公约》以来,10年内卷烟生产量反增加近50%。根据新探健康发展研究中心近期发布的一份中国年度控烟观察报告,2002年,中国的卷烟生产量为1.7万亿支;2012年,中国的卷烟产量增至2.52万亿支,十年内增加了近50%,烟叶产量占全球产量的43%,居全球之首。

我国每年因吸烟相关疾病死亡的人数约为140万人,相当于每天有3800余人因烟草相关疾病而死亡,预计到2025年和2050年,分别有200万人和300万人因烟草相关疾病死亡。因此控烟也应作为现阶段我国心血管病防治优先干预领域。

四、临床规范化治疗

针对目前中国医疗发展不平衡,我们不应该仅关注新技术的进展,还应该关注如何实现国家整体医疗水平的提高。尽管在过去几年中,我国心血管病学研究和临床实践已有一定的进步,但整体上还处于非常低的水平,尤其是临床遵循指南方面尤其突出。

建立中国心血管病登记研究网络、国家登记系统和心血管病持续质量改进登记模式,是最终达到规范和提高我国心血管病整体诊治水平的重要手段。在这方面,王拥军教授率领的团队进行中国国家卒中登记(CNSR)项目,为心血管界的同道做出了表率。

近期,国家心血管病中心牵头进行的心血管疾病关键治疗技术临床多中心研究信息平台,目标是建立我国急性心肌梗死(AMI)、心力衰竭(CHF)、心血管影像、心律失常介入治疗和冠状动脉旁路移植手术(CABG)注册登记数据库系统,以了解我国不同区域、不同层级医院的诊治现况,并为下一步的治疗提供可贵数据。

在目前阶段,在临床层面加强心血管病持续质量改进登记模式,开展心血管病医疗质量监测,建立针对医疗质量基线水平的数据库,动态地掌握我国心血管病医疗质量的基线水平,建立并完善符合我国国情的心血管病医疗质量管理与控制体系,提高医疗质量,促进医疗质量均等化等工作都显得迫不及待。

五、小结

面临我国心血管病流行可能导致的灾难性后果,我们应把提升心血管病的防治水平提高到国家战略的高度,制定我国心血管病的防治战略。因为技术和临床救治只能拯救部分患者,而一个战略却能拯救整个国家。

虽然我国公布的中国慢性病防治工作规划(2012-2015)是我国国家级的慢病防治规划,但心血管病的防治是个系统问题,涉及方方面面,包括人群层面、医生培养层面、急救层面和医疗质量管理层面,也应考虑到弱势人群、高危人群以及职业人群等。

做好心血管疾病防控的关键是实现战略转移:从重治疗轻预防转向预防为主、防治合理布局。目前我国的一级预防和二级预防都存在严重不足,甚至缺失。可以说,从现在到2025年是我国应对心血管挑战、实现医疗保健服务的战略转型期,急需从追求患病后甚至终末期的高成本生物技术,转向上游患病前的预防与健康促进。