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耳鼻喉科专家:手术造成空鼻症尚无证据

2013-11-12 10:28 来源:三九健康网 

近日,网络上一篇名为《空鼻症,杀医血案的“幕后真凶”》的文章如热锅浇油引起争议。文章称最近一系列的杀医案件元凶可能是“空鼻综合征”,也就是所说的空鼻症。看似“小打小闹”的耳鼻喉科的医生的职业风险却是最大,空鼻症因此受到关注。然而,消息一出,就引起医学界的强烈争议:这种致病原因未定、甚至不被医生承认为是病的症状,有学者认为它同手术过度切除鼻甲有关,疑似患者则将它归咎为医疗事故,却难以得到来自医疗机构的诊断和鉴定支持。更多医生将这种症状归为心理障碍,呼吁人们关注病人的心理健康。空鼻症到底是何病症?真有传说中的如此危害吗?

“空鼻症与手术损伤相关”仍缺证据

“空鼻症是种心理障碍,而非病症。”中日友好医院的一位不愿透露姓名的耳鼻喉科专家说,他经历过因为鼻咽癌掏空整个鼻腔的病人,也并没有所谓的空鼻症症状,他也否定了所谓耳鼻喉科是医闹暴力的高发科室。

果壳网上一位耳鼻喉科医生留言道,“鼻腔宽大症候群原来多见于原发性萎缩性鼻炎,现在,随着人们生活水平的提高,原发性萎缩性鼻炎已经相对而言很少见了。现在的鼻腔宽大症候群中,确实有不少和鼻腔手术损伤有关,但这个现在还有争议。有些医生坚持认为鼻腔宽大症候群和鼻腔手术中的损伤有关,甚至有些医生主张就是手术引发的。但相关证据并不充分。特别是随着微创手术的广泛开展,显然如果手术创伤引起空鼻症的话,那么微创手术减少了鼻腔损伤,应该是空鼻症的发生率下降,但事实上却并非如此。”这位在网上撰文的耳鼻喉科医生表述道。总之,空鼻症,或者叫做萎缩性鼻炎,或者叫做鼻腔宽大症候群等的病因,到现在在医学界还是众说纷纭。

出现空鼻症多由综合因素所致

北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科主任周兵在接受人民日报采访时说,鼻腔在功能上,就像是一台空气调节器,可以感受气味,对吸进来的空气进行加温加湿,同时发挥过滤作用。鼻腔的黏膜,尤其是鼻甲的黏膜可以感受有气体进入鼻腔。如果黏膜缺失多了,“空调”的作用减弱,呼吸时会感到一股凉风直接进入到肺里,产生非常不舒服的感觉。“鼻腔里面有些凹凸不平的结构,解剖上称为鼻甲,表面覆盖一层黏膜,黏膜表面又覆一层黏液。”周兵说。

“目前,医学上还不知道空鼻综合征的病理生理基础,单纯说鼻甲切除过多也解释不了所有问题。如一些肿瘤病人的鼻腔都空了,虽然鼻腔通气有不适,却极少有类似情况发生。”不愿透露姓名的鼻科专家表示,出现空鼻症多是由于综合因素所致,诊断的依据中,出现精神心理障碍是必要条件。

医生不会随意切除鼻甲、鼻中隔

空鼻症并非在学界未受重视,也并非是一个医生不知道的新生事物或发现。许多耳鼻喉科医生表示,近年来业内一直强调对鼻甲、鼻中隔等结构的保护,医生不会随便进行手术切除。

对于空鼻综合征的争议,郑州人民医院耳鼻喉科主任高明认为,医生在治疗过程中,要注意避免矫枉过正,过度医疗会给患者带来严重的后期影响。“空鼻综合征是西方医学专家在最近20年才提出的,一般会在手术之后出现。它的出现与手术时机把握不好,技术不到位有关系,现在空鼻综合征的比例已经不高了。” 高明介绍道,“由于意识到了空鼻综合征给患者带来的影响,我们现在尽量不做切除鼻甲的手术,而是通过把鼻甲外移来改善症状。做手术一定要适当,通过术前谈话,能保守治疗的尽量不做手术,有一部分患者是不需要做鼻甲切除手术的。如果药物治疗可以治好,再做手术就是过度治疗。”

一篇来自北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科的《下鼻甲手术历史和现状》的文献综述提到:“空鼻综合征是新概念,关于它是否存在还有争议,2000年在美国华盛顿举行的世界鼻科大会还专门讨论了空鼻综合征是否存在。空鼻综合征的主要症状与萎缩性鼻炎相似,但大样本研究并没有充分证据显示萎缩性鼻炎是下鼻甲完全切除术的并发症。至于部分切除手术,经10-16年的长期随访,没有发现萎缩性鼻炎。”

2011年,华中科技大学同济医学院附属协和医院等医院的耳鼻咽喉科医生,发表论文指出空鼻综合征病因与最常见的鼻黏膜破坏性手术有关,大约20%的患者会在下鼻甲切除后发展成空鼻综合征。并“认为涉及鼻甲黏膜的破坏性手术均须禁止,例如激光烧蚀,严重电灼等”,“呼吁耳鼻咽喉科医生应以谨慎的态度来行鼻甲切除术,防止由于鼻甲手术后发生空鼻综合征的后遗症”。

■ 名词解释

空鼻症

空鼻症并非一种疾病,临床上一般使用“萎缩性鼻炎”或者“鼻腔宽大症候群”来描述类似空鼻症的临床病例。鼻腔宽大症候群也被有些医师称为“鼻源性神经官能症”。空鼻症是与鼻腔组织过度缺失相关的临床症候群,及相应的鼻腔鼻窦影像学表现,临床称为空鼻综合征。根据文献资料,空鼻综合征1994年首先由Eugene和Stenkvis提出,是用来形容鼻腔组织缺失和影像学显示鼻腔的正常结构缺失伴有的某些症状。

正常的鼻腔有过滤空气中的灰尘、将吸进鼻腔的空气加温和湿润的功能,但对空鼻症患者来说,鼻腔的解剖结构发生了变异,本来的功能受损或丧失。在网络可查的空鼻症患者的自述里,可以看到“失眠”、“喘不上气”、“想自杀”、“生不如死”等表达。多数人认为,此病与鼻甲切除过多有关。也有专家表示,出现空鼻症多是由于综合因素所致,诊断的依据中,出现精神心理障碍是必要条件。

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“情绪患病”应引起重视

在临床报告上,空鼻症患者的CT结果往往显示鼻子是正常的。那让人痛不欲生的空鼻症还是一个未解之谜。事实上,在临床上,因为心理因素造成不明原因的病痛占据很大一部分医疗资源。宣武医院神经内科主任医师姜凤英表示,在临床上,反复求医,确信患有某种实际上并不存在的疾病的人非常常见,这种病人认为其需要进一步的检查,但经过检查后发现并没有自述的损害,这时就要考虑情绪问题。

“越是慢性病多的,越容易出现情绪问题。”姜凤英说,她所在的神经内科门诊,有1/3的病人是确有器质性病变的,有1/3的病人是由于抑郁、焦虑等情绪问题及躯体化障碍;还有1/3的病人由于脑卒中等疾病伴发抑郁和焦虑。国外数据统计发现,内科有40%以上患者的躯体主诉查无实据,在外科查有实质性疾病者也只有60%。情绪患病,占据了很大一部分医疗资源。在诊断中,除了病理诊断外,心理诊断和疏导是否应该被医生重视,成为治疗的一部分呢?

心理门诊与耳鼻喉科联动困难

高明认为空鼻综合征确实和手术有关,但也有一部分患者自身存在心理问题。比如容易出现焦虑、躯体障碍等。“如果可以在手术前后进行心理疏导,患者的治疗效果会好很多,但是目前很多医院都不具备这样的条件。”高明说,“一方面心理疾病都是专科医院做得比较好,综合医院的心理门诊和耳鼻喉科联动起来也比较困难,不少患者对于看心理门诊有抵触情绪,认为心理门诊是看精神病的。在这方面需要加强健康教育。”

实际上,并不只有空鼻症患者,许多学科的大夫已经意识到在疾病管理中心健康管理的重要性。中国康复医学会心血管病专业委员会主任委员胡大一教授的双心门诊的成立,就是心身疾病受到关注的里程碑事件。

“通常,当一个人得病后,他的心理就会变得脆弱、敏感,承受能力就会差一些,内心往往自卑,需要心理干预。”中国心理干预协会理事何日辉认为,“当然,有的病人也有较强的自制力,不会出现以上的问题,或出现的程度比较轻微。但有的医生没有这个意识,家属也没有这个意识;有时医生意识到了告诉家属,但家属不以为然,医生也没有办法。”从不同角度了解病人,这样比单纯给病人开药效果好得多,这就是所谓的人本模式,也是社会发展趋势。