“为什么药店、医疗机构非常配合套取医保基金？因为不论是药店，还是医疗机构，都能从中获取利益，而且数额不小。”一家药业公司的销售人员告诉记者。
北京大学政府管理学院教授顾昕认为，在药店刷医保卡购物可以说是套取医保基金，但是，一些医疗机构的行为，严格意义上来说，属于过度医疗。
稽核人员
过度医疗现象普遍
医疗机构过度医疗与医保基金流失之间，是怎样的利益场？
山西省一名医保稽核人员向记者提供的材料，印证了顾昕的说法——发生在医疗机构的医保骗钱案例中，多为乱用药或者过度用药。用这名医保稽核人员的话来说，“有些医院对某种药的使用已经到了‘极致’”。
据这名医保稽核人员介绍，促使这种不合理用药现象产生的原因，有医生个人行为，也有科室操作行为，还包括医院、药商诱导行为。而且，这种现象可以分为三大种类。
第一种是无明确指征用药或选药不当。山西某三甲医院的骨科在无菌手术前后广泛、大量、超限使用抗生素现象普遍存在。另外，放化疗无明显肝损害、骨髓损害和消化道反应，使用大量的保肝药、促干细胞生成药物、镇吐药等等也是比比皆是。另外，不分时间、不分对象，超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些中成药的现象，也大量存在。
“不合理用药品种最多、最不合理的首推抗生素，而这种现象在多家定点医院都或多或少地存在。”稽核人员向记者表示。
第二种是过度化验。稽核人员在对某中医院核查中发现，某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次，超出实际报告结果5次；而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果，即无此项报告单，仅此两项该医院就虚套基金800元。
第三种是挂床住院。“这种情况在各医院普遍存在。”医保稽核人员解释说，“挂床住院”是指出现了“五不符”现象，即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符。“一次，我们在对某三甲医院进行晚间巡检时，发现一名住院参保患者不在床位。经查询了解到，这个人实际在北京就医，住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的‘特殊人群’中。”
医保专家
亟待改变支付方式
一直以来，对于药店、医疗机构配合套取医保基金的现象，不少业内人士呼吁加大监管力度。在顾昕看来，加强监管必不可少，但不能陷入一味强调加强监管的误区。
“过度医疗如何评判？即便是专业人士，也难以作出评价。”顾昕说，在实践中，除非是个别极其离谱的行为，很少有医疗机构或医生承认自己有过度医疗的行为。很多有关过度医疗的检查，也都不了了之。
“解决滥用医保基金，遏制过度医疗，还是要依靠医疗保障体系的完善。”顾昕说，所谓医疗保障体系，就是将老百姓看病治病的钱汇集起来，由医保机构代表老百姓，以集团购买的方式向医疗机构购买医药服务，简称“团购”。说白了，医保机构就是参保人(老百姓)的经纪人，代表老百姓同医疗机构讨价还价，促使后者提供性价比高的医药服务。
顾昕认为，医保机构“团购”医疗服务，关键是改革医保付费方式。
“医疗机构过度医疗现象的盛行，根本的原因在于现行的医保付费方式。”顾昕说，目前的付费方式是按项目付费，俗称数账单。如果医保机构在向医疗机构付账时，采用数账单的埋单方式，那就同单个群众没有什么差别了，也根本起不到团购的作用。“其中的道理很简单，既然是以数账单的方式埋单，那我保不齐会想法子把账单弄长一些，在合理选择的范围尽量挑选贵的项目放进去。因此，对于医疗机构来说，按项目付费所创造的激励机制，很容易使得过度医疗出现的概率增大，要么增多医疗服务项目或药品，要么挑选价格昂贵的医疗服务项目和药品，这是一个全球性的现象”。
据介绍，就医保付费方式改革，国家新医改方案中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”
“其实，新医改方案中提到的付费方式原理非常简单，并且相当一致，即医保机构针对特定的参保者向医疗机构打包付费，只不过人群划分以及打包的标准各异而已。按人头付费是根据医疗机构在一定时期内吸引了多少参保者来定点，确立一笔支付款项；按病种付费是依照病种确定一个固定的支付金额；总额预付制是在一定时期内向某一医疗机构提供的所有医药服务确定一笔固定的款项。”顾昕说。
顾昕认为，医保“打包付费”，就是结余归己，超额自理。既然如此，医疗机构也就丧失了过度医疗的动力。在打包付费的情况下，医疗机构越过度医疗，其损失的收入越多。只要实行了打包付费，不用去检查，过度医疗的现象自然就会逐渐消失。
（责任编辑：姚青）
